Нейробластома - это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток симпатической нервной системы. Несмотря на определенные успехи результаты лечения этой опухоли, особенно при наличии метастазов у детей старше одного года, остаются пока невысокими.

     Нейробластомы, обнаруживаемые у детей до 1 года, часто обладают способностью к самопроизвольному, т.е. без терапевтического воздействия, созреванию и превращению в доброкачественную опухоль - ганглионеврому.

     По локализации различают нейробластомы надпочечника (32%), внеорганные нейробластомы забрюшинного пространства (28%), заднего средостения (15%), малого таза (6%), шеи (2%), без выявленного первичного очага (17%).

     Чаще всего нейробластома метастазирует в кости, костный мозг, печень, подкожную клетчатку, лимфатические узлы.

     В клинической картине при нейробластоме имеются симптомы, связанные с ростом опухоли, локализацией метастазов и метаболическими нарушениями.

     К первой группе относятся такие симптомы, как одышка, цианоз, набухание вен в области шеи при росте опухоли в заднем средостении; увеличение размеров живота, одышка, нарушение функции почек при опухолях, локализующихся в забрюшинном пространстве; при опухолях, располагающихся в малом тазу, происходит сдавление мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением актов дефекации и мочеиспускания.

     Нейробластома может проникать в спинномозговой канал, так называемая опухоль по типу песочных часов или гантели, вызывая сдавление спинного мозга. Вследствие этого развиваются парезы и параличи конечностей и нарушение функции тазовых органов.

     При поражении костей и костного мозга отмечаются боли в костях, анемия, появление кровоизлияний и синяков на коже.

     Метаболические нарушения приводят к появлению вегетативных симптомов: приступы потливости, бледность кожи, повышение артериального давления, тахикардия, частый жидкий стул.

     Различают локализованные стадии процесса при нейробластоме, когда первичная опухоль растет в той области, где она возникла, с поражением или без регионарных лимфатических узлов, и генерализованные, когда определяются метастазы в отдаленных органах. К генерализованным относятся 4 и 4S стадии: при 4 стадии поражены кости и другие органы и ткани (костный мозг, печень, легкие и др.), а при 4S поражены костный мозг, печень, кожа, нет метастазов в костях.

     Очень важно, что прогноз значительно лучше при локализации нейробластомы в области шеи, заднего средостения, а также при 4S стадии. Особенно благоприятно нейробластома протекает у детей в возрасте до 1 года.

     Наибольшее значение в лечении нейробластомы имеют полихимиотерапия и оперативные вмешательства , а лучевая терапия занимает более скромное место. Тактика лечения зависит от локализации, стадии, возраста больного, наличия благоприятных или неблагоприятных прогностических факторов.

     В тех случаях, когда после обследования опухоль представляется операбельной и отдаленных метастазов нет, лечение начинают с оперативного вмешательства. Если опухоль не представляется возможным удалить единым блоком, ее целесообразно удалять так называемым методом кускования.

     Для химиотерапии применяют ряд препаратов. Особенно активны винкристин, циклофосфан, доксорубицин; препараты платины, мелфалан, VP-16.

     В последние годы разрабатываются методы применения высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга или периферических стволовых клеток.

     Также в последнее время изучается эффективность применения ретиноевой кислоты, которая может вызывать "созревание" нейробластомных клеток.

     Выживаемость больных с нейробластомой зависит от возраста детей, стадии и локализации опухоли. При диагностировании нейробластомы в возрасте до 1 года выживает 70-80% детей. При забрюшинной локализации нейробластомы и возрасте детей старше 1 года выживает около 20% пациентов.

     В настоящее время общепринятыми являются комплексное лечение: полихимиотерапия, оперативное удаление пораженной почки и облучение.

     Наиболее активными препаратами являются винктристин, дактиномицин и адриамицин. Химиотерапия назначается до операции с целью уменьшения размеров опухоли и подавления имеющихся микрометастазов, невыявляемых при первичном обследовании.

     После операции химиотерапия продолжается в течение, как правило 6 мес.

     Лучевая терапия на ложе удаленной почки проводится при 3 стадии нефробластомы через 10 дней после операции.

     При 2-х сторонней нефробластоме на первом этапе проводится полихимиотерапия до достижения максимального уменьшения опухолевых узлов в обеих почках. Далее оценивается степень поражения почек. Если поражение одной из почек относительно менее выражено, на первом этапе проводят экономную резекцию этой почки с удалением опухолевых узлов и оставлением нормальной почечной ткани и целостной чашечно-лоханочной системы.

     После того, как в после операционном периоде эта почка начинает нормально функционировать производится второй этап - оперативное удаление наиболее пораженной почки с последующей лучевой терапией.

     Число излеченных больных с 1 и 2 стадиями составляет около 90%; с 3 стадией -70%; с 4 стадией до 60%.

     РМС является очень агрессивной опухолью с инвазивным ростом, т.е. с прорастанием в соседние органы и ткани. РМС имеет тенденцию к раннему метастазированию и рецидивированию. Приблизительно у 20-30% больных уже в период первичной диагностики выявляются лимфогенные и гематогенные, т. е. распространяющиеся по лимфатическим путям и кровеносным сосудам, метастазы. Последние наиболее часто возникают в легких, костях и костном мозге, реже в печени и головном мозге.

     Клинические симптомы РМС зависят от локализации, размеров опухоли, вовлечения соседних органов и тканей, наличия метастазов.

     Опухоли, развивающиеся в параменингеальной зоне (носоглотка, полость рта, параназальные пазухи, среднее ухо) имеют тенденцию к распространению на менингеальные оболочки головного мозга при разрушении костей черепа с развитием менингеальных симптомов или признаков повышения внутричерепного давления. Наблюдаются параличи черепно-мозговых нервов. Развитие такого тяжелого симптомокомплекса свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.

     РМС мочевого пузыря чаще встречается у мальчиков младшего возраста, располагается в области шейки или треугольника и растет преимущественно в просвет мочевого пузыря. Характерные симптомы - гематурия (примесь крови в моче), нарушения мочеиспускания.

     Опухоли простаты протекают очень агрессивно, инфильтрируют шейку мочевого пузыря и уретру, рано метастазируют, преимущественно в легкие. При распространенной РМС бывает очень трудно распознать, исходит она из мочевого пузыря или предстательной железы.

     РМС конечностей проявляется припухлостью, часто болезненной, имеет тенденцию к метастазированию в регионарные лимфатические узлы (паховые, подмышечные и др.), а также в отдаленные органы (легкие, кости, костный мозг и др.)

     РМС туловища могут прорастать в грудную полость, вовлекая в процесс плевру и вызывая боли, одышку, накопление жидкости со смещением органов средостения и сдавлением легких. При локализации РМС в грудной стенке или забрюшинно вблизи от позвоночника возможно прорастание опухоли в позвоночный канал, сдавление спинного мозга и корешков с развитием выраженного болевого синдрома, парезов и параличей.

     Диагностика РМС, как и при других опухолях, проводится с целью оценить местную распространенность процесса, наличие или отсутствие метастазов в других органах и тканях и установление морфологии опухоли.

     С диагностической целью проводятся лабораторные анализы (биохимический и клинический анализы крови, мочи, асцитической и плевральной жидкостей, спинномозговой жидкости - при подозрении на вовлечение спинного мозга). Обязательное цитологическое исследование осадка жидкостей из полостей тела и мочи (при соответствующих показаниях). Необходимо при всех РМС проводить скенирование и рентгенографию скелета, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

     Обязательно биопсия лимфатических узлов при подозрении на их поражение.

     При новообразованиях головы обязательно компьютерная томография (рентгеновская или магниторезонансная)

     Для определения истинных границ опухоли и степени прорастания в соседние органы самым информативным методом является магниторезонансная томография.

     Завершающим исследованием является биопсия опухоли с гистологическим исследованием ее ткани, т.к. морфологический диагноз является важнейшим фактором в построении стратегии лечения.

     В зависимости от размеров опухоли, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфоузлах и отделенных органах выделяют 4 стадии РМС, причем 4 стадия предполагает наличие отделенных метастазов.

     Важнейшим прогностическим фактором является размер первичной опухоли. При опухолях меньше 5 см в диаметре значительно уменьшается вероятность рецидива.

     В лечении РМС важное значение имеют все 3 основных метода - хирургический, химиотерапевтический и лучевой, а их рациональное сочетание зависит от стадии и локализации опухоли.

     Необходимо помнить, что даже при 4 стадии РМС возможно радикальное лечение и полное излечение ребенка.

     1) Хирургическое лечение

      У детей с РМС не следует стремиться к крайнему радикализму при оперативном вмешательстве, так как опухоль чувствительна к химиолучевому лечению и при невозможности полного удаления опухоли ограничиваются частичной резекцией или биопсией. После проведение химиотерапии с лучевой терапией или без нее возможна повторная операция с радикальным удалением опухоли.

     2) Химиотерапия

     РМС относится к химиочувствительным опухолям. Ряд препаратов применяется с высоким эффектом: винкристин, циклофосфан, адриамицин. Актиномицин-Д, цисплатин, этопозид, ифосфамид, метотрксат в высоких дозах,мелфалан.

     Чаще всего лечение РМС начинают с химиотерапии, которую проводят до тех пор, пока опухоль продолжает сокращаться. Затем, если опухоль можно удалить радикально, не прибегая к калечащей операции, ее удаляют. Если опухоль неоперабельна, т.е. для ее удаления требуется калечащая операция, то назначают лучевую терапию с целью максимального уменьшения опухоли, а затем производят операцию. После операции продолжают химиотерапию с лучевой терапией или без нее.

     В последнее время для лечения химиорезистентных РМС т.е. плохо поддающихся лечению обычными схемами химиотерапии, применяют интенсивные методы химиотерапии одновременным использованием большого числа или высоких доз препаратов.

     Лучевая терапия при лечении РМС проводится в разных вариантах:

• предоперационная лучевая терапия - с целью уменьшения объема опухоли, когда одна химиотерапия не дает необходимого сокращения образования; суммарная очаговая доза (СОД) - не менее 40 гр.;
• послеоперационная лучевая терапия - с целью уничтожения микроскопической остаточной опухоли по линии резекции; СОД 40 Гр. пред- и послеоперационное облучение при больших местно распространенных опухолях при их нерадикальном удалении, СОД 60-70 Гр.

     Указанные дозы облучения несут высокую вероятность развития поздних лучевых повреждений окружающих опухоль здоровых тканей: фиброз кожи и подкожной клетчатки, атрофию мышц, остеопороз и нарушение роста костей.

     Для снижения побочного действия облучения разработаны различные приемы: использование защитных свинцовых блоков; облучение опухоли не с одного, а с 2-х или 3-х полей. В последнее время используют методику гиперфракционирования, при которой суточная доза облучения делится на 2 или 3 фракции с интервалами 4-6 часов между ними. Это позволяет нормальным тканям быстрее и эффективнее восстанавливаться после облучения. Применяется внутритканевая лучевая терапия, когда источник облучения находится не снаружи, как при обычной дистанционной лучевой терапии, а вводится внутрь ткани. При таком методе можно достичь хорошего лечебного эффекта с минимальным повреждением окружающих нормальных тканей.

     Современное лечение позволяет полностью излечить от 50 до 90% детей с различными локализациями РМС:

• Орбита до 90 %
• Мочеполовой тракт до 90 %
• Мочевой пузырь-простата - 70%
• Параменингеальная зона - 50%
• Конечности - 55%