Работа балинтовской группы для врачей, имеющих дело с умирающими пациентами, строится на основе общих принципов, разработанных Балинтом применительно к группам для врачей общего профиля [2]. Специфика данного рода групп вытекает из того ряда сложнейших вопросов, встающих перед врачом. Среди таких вопросов, кроме приведенных в начале статьи, могут быть следующие: Насколько правдив должен быть врач с умирающим пациентом и его родственниками? Поможет ли раскрытие всей правды пациенту достойно встретить смерть, или ухудшит его и без того критическое состояние? Когда говорить правду? Как ее говорить? Что явится наиболее тяжелым для пациента? и т. п. Не существует и не может существовать готовой "формулы ответа" на эти вопросы, тем не менее, опыт участия в работе балинтовской группы может способствовать прояснению этих сложных моментов и осознанному выбору врачом той единственно верной позиции в каждом уникальном и неповторимом клиническом случае.

      Работа балинтовской группы для врачей, имеющих дело с умирающими пациентами, может быть описана как состоящая из ряда этапов, внутренне связанных со степенью зрелости группы.

      На первом этапе один из участников, действуя как протагонист, представляет вниманию коллег краткое (2-10 мин. ) сообщение о каком-либо случае его взаимодействия с умирающим пациентом, о том случае, который он "не может забыть", о случае, "оставившем глубокий след", когда "с точки зрения медицины все было сделано безупречно, но осталось какое-то тяжелое чувство" и т. п.

      Сообщение протагониста менее всего ориентировано на традиционный клинический разбор, отличаясь от последнего прежде всего вписанностью представляемого случая в жизненный контекст самого врача.

      Ведущий побуждает протагониста к тому, чтобы тот излагал материал "в свободной форме", пытаясь отойти от стандартов традиционных клинических конференций и разборов, в данном случае, например, КИЛИ (комиссий по исследованию летальных исходов), хотя рассказ протагониста может то и дело сворачивать на привычную колею упроченных многолетним опытом стереотипов.

      "Свобода изложения допускает многое: здесь можно поделится своими мыслями и чувствами, пришедшими в голову фантазиями, не имеющими на первый взгляд никакой рациональной связи с предметом изложения; возможно и введение некоего гедонистического измерения, коему нет места в традиционной модели врачевания ("Он болел и умер потому, что не испытывал никакого удовольствия от жизни"); и акцентирование эмоционального воздействия пациента на врача ("Он мне очень нравится", "по-моему он хороший/плохой человек"), зависимости от пациента ("Я чувствую себя обязанным... ") и т. п.

      После выступления протагониста остальным участникам предлагается "рассмотреть это сообщение со всех сторон", обращая внимание на поведение протагониста в ситуации "здесь-и-теперь", на форму подачи материала, его содержательную сторону, подмечая невербальные знаки и проявления протогониста (паузы, вздохи, понижения и повышения голоса, позу, жесты, мимику и т. п. ). Участники описывают также общее впечатление от услышанного: сделано ли сообщение наспех, либо характеризуется обстоятельностью; оставляет ли сообщение тяжелое впечатление, либо является светлым, возвышенным.

      Исследование поведения протагониста отнюдь не предполагает заострения внимания на его личностных качествах. Интересуют прежде всего действия врача, его решения, его реакция в строго определенных ситуациях, жестко очерченных рамками профессиональной деятельности. Протагонисту могут задаваться вопросы типа: "Почему вы сказали пациенту такие слова?", "Почему вы сделали такой жест?", "Почему вы приняли это решение?" и т. п.

      Теперь каждый из участников говорит о чувствах, которые он испытывал во время изложения протагонистом случая. Была ли это усталость, возникал ли дискомфорт, появлялось ли сочувствие врачу или его пациенту и т. п. Поощряется изложение чувств языком картин-фантазий. Здесь может помочь специальная техника "Тренинг воображения", описанная Drees [6] применительно к его работе с так называемыми Гематологическими балинтовскими группами для врачей, работающих с умирающими от лейкемии пациентами.

      Различные методы , образы и фантазии участников группы, представляя собою весьма ценный материал, выступают подобно фрагментам незавершенной картины, которую еще предстоит сложить. Так, шаг за шагом, идя в обход традиционных, в учебниках описанных приемов клинического мышления, выстраивается картина пациента и его "нездоровья". В результате этого "традиционный диагноз", с его акцентированием физических знаков, дополняется неким всеобъемлющим диагнозом с отчетливо звучащими "обертонами сознательного и бессознательного" [4].

      Внимание вновь обращается к протагонисту, который пробует соотнести услышанное с собственной позицией. Он отмечает то, что кажется ему близким, вызывающим ощущение некоего резонанса. Он отмечает также удивившие его моменты, содержащие нечто принципиально новое для него.

      В группе растет понимание того, что факты, которым вовсе не придавалось значения, могут стать решающими, а сами ситуации уже представляют как более сложные и тонкие. Врач вдруг понимает, что бессознательно идентифицировал себя с пациентом ("В его возрасте я тоже хотел покончить счеты с жизнью"); либо оказался во власти враждебных чувств, восходящих к его собственному детскому опыту, в силу чего усвоил резкий тон по отношению к жалобам и просьбам больного; либо больной явился неким средством самовыражения для него ("Он меня подвел - он умер").

      мНа этом этапе протагонист может пойти дальше по пути самораскрытия, стимулируемый принятием, пониманием и поддержкой, исходящими от ведущего и коллег.

      Рассказ протагониста помогает группе идти по пути самопознания, способствует высвобождению страхов и чувства вины, устранению разного рода табу, окружающих смерть, и восстановлению ее (смерти) религиозной и мистической значимости. В этом может помочь знакомство с работами психологически ориентированных врачей, таких как Kubler-Ross [10], работами, имеющими сильное религиозное звучание, а также другими [8,12], обеспечивающими некую карту, по которой можно прослеживать свой путь, работая с умирающим и его близкими, позволяя горю идти своим путем, не подрывая жизни и здоровья. Врачи начинают понимать, что значит помочь, когда ничем уже не поможешь, начинают постигать тонкое искусство находиться рядом с умирающим человеком, будучи привязанным и отстраненным в одно и то же время.

      В результате - улучшается взаимодействие врача с умирающим и его близкими, за счет понимания "работы горя" как личностного достижения и личностного роста [8,12,10], за счет открытости врача по отношению к пациентам, имеющим различные религиозные и философские установки по вопросам смысла жизни и смерти, и понимания того многообразия путей, которыми идут тяжело больные пациенты, видя уж показавшийся горизонт смерти.

      На этом этапе вводятся различные формы диалога (понимаемого по Роджерсу ) с протагонистом, а также ролевые игры.

      Следует заметить, что на данном этапе очень высока эмоциональная напряженность, зависимость протагониста от группы, когда последняя бессознательно может начать вести себя по отношению к протагонисту так, как ведет себя его пациент, либо он сам по отношению к своему пациенту.

      Роль лидера, внешне закамуфлированная, здесь исключительно важна. Именно лидер следит за "исправным" функционированием группы, стремясь избегать неконструктивной агрессии. Ибо в условиях, в которых действует подобная группа, тенденции к таким реакциям быстро набирают силу и могут даже привести к взрыву. Лидер должен также предотвращать те моменты, когда протагонист начинает чувствовать себя изолированным, выводить группу из тупика, когда из-за вполне понятного сопротивления участники увязают в непродуктивных дискуссиях, касающихся теоретических или этических аспектов обсуждаемого случая, либо в чисто технических, лечебных или фармакотерапевтических тонкостях.

      Hа более зрелом этапе развития группы, когда ее эмпатический потенциал углубляется, и в силу возросшего взаимного доверия ее участники чувствуют себя в безопасности, вводятся ролевые игры, включающие те или иные приемы идентификации с умирающим пациентом, когда кому-либо из участников предлагается некоторое время побыть в роли своего пациента.

      Осознание врачом своей собственной смертности и всех тех страхов, которые сопутствуют этому, может быть усилено введением приемов, используемых датским психологом Agger [1] в его работе с врачами-онкологами. В рамках данной статьи мы приводим их полностью.

      "Вы в церкви - в той церкви, которая вам хорошо знакома. Вы прогуливаетесь и смотрите вокруг. Вы видите гроб, стоящий напротив алтаря. Вы подходите ближе к нему и видите, что это вы сами находитесь в нем, и вы - умерший. Вы смотрите на себя и видите, что значит быть мертвым. Вы рассматриваете свои глаза, рот, лицо, все тело. Вы чувствуете, что лежите в гробу.

      Вы - умерли. Ваши близкие собрались вокруг, чтобы сказать вам последние слова. Вы видите всех тех, кто пришел на ваши похороны. Один за одним, они начинают подходить к вам. Становясь перед гробом, каждый из них сначала благодарит вас за все хорошее, что вы сделали для него, затем обвиняет вас за то, что вы сделали плохого по отношению к нему, и за что он вправе вас обвинить, а затем - прощается с вами. Вы лежите и слушаете. Вы запоминаете выражение глаз этих людей, фиксируете те чувства, которые испытываете, слушая обращенные к вам слова.

      Итак, позвольте теперь людям по очереди подходить к вам. Начинайте".

      "Вы умерли. Ваши чувства исчезли. Вы более не способны ощущать запахи. Какой из запахов вы хотели бы ощутить последним? Отныне вы не сможете ощущать вкус. Что бы вы хотели попробовать напоследок? Отныне вы ничего не сможете видеть. Что бы вы хотели увидеть в последний раз? Теперь вы не способны двигаться. Какое движение станет вашим последним движением? Теперь вы не способны чувствовать. Какое чувство вы хотите испытать напоследок? До какой вещи/какого предмета вам бы хотелось дотронуться в последнюю очередь? Что бы вы хотели услышать напоследок? Вы умерли. Сердце перестало биться... Прежде чем вы уйдете, постарайтесь описать своих близких, любимых людей и посмотреть как каждый из них будет реагировать на вашу смерть. (... )

      Прошло пять лет с тех пор как вы умерли. Постарайтесь описать жизнь ваших близких. А затем возвращайтесь, откройте газа!"

      Приведенные выше приемы дают ощутимый психотерапевтический и тренинговый эффект, позволяя врачу осознать собственную, глубоко в нем "засевшую" схему переживаний, связанных со смертью, ту схему, по которой он ориентирует свои действия и суждения, имея дело с умирающим.

      Сами врачи отмечают несомненную пользу балинтовских групп прежде всего в качестве эффективной формы непрерывного профессионального образования. Они отмечают, что участие в группе способствует лучшему контакту с пациентом и, в силу этого, улучшению лечебного процесса в целом, когда отношения "врач - больной" уже видятся как некий двусторонний взаимообогащающий процесс. Почти все врачи, имевшие опыт участия в балинтовских группах, говорят об удовольствии от исполнения своей профессии, о возросшей удовлетворенности ею - в силу осознания роли собственной личности, собственной "философии жизни" в медицинском акте, несмотря на то, что участие в балинтовской группе ставит перед врачом новые проблемы и, вообще говоря, значительно усложняет его задачи.

1. Agger, N. P. (1992). Professional Guide for The Death Journey//Paper presented at the Ist Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy, Kiel (Germany), September 16-19.
2. Balint, M. (1957). The Doctor, His Patient and the Illness, London, Pitman Medical Publishing Co.
3. Balint, E. and Norell, J. S. (1973). Edit. Six Minutes for Patient. London, Tavistock.
4. Barnet, B. R. (1978). The Balint Group and Unconscious Mental Life//Бессознательное: природа, функции, методы исследования. Тбилиси, Т. 3,686-694.
5. Barnet, B. R. (1976). Learning, Training and Freedom to Feel//Paper read to Standing Conference for Advancement of Counselling,Seminar, Rugby, July.
6. Drees, A. (1989). Prismatic Balint Groups//Paper presented at the 10th International Congress of Group Psychotherapy, Amsterdam, August-September.
7. Herzlich, C. (1985). From Organic Symptoms to Social Norm: Doctors in a "Balint Group"// History and Antropology, Vol. 2, 17-31.
8. Horowitz, M. J. (1990). A Model of Mourning:Change in Schemas of Self and Other//Journal of the American Psychoanalitic Association. Vol. 38, No. 2, 297-324.
9. Kempe, P. , Lindner, I. , and Sauter, M. ,(1993). Professional Consequences and Chandge in Morale by Intervertions Aimed to Reduce the Risk of Burning Out//Paper presented at the 12th World Congress on Psychosomatik Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
10. Kubler-Ross, E. (1969). On Death and Dying. New York:Macmillan.
11. Laubach, W. , and Brown, C. E. M. (1993). Relief at Work - Does it ever Happen in Intensive Care?//Paper presented at the 12th World Congress on Psychosomatic Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
12. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and Management of Acute Grief//Amer. J. Psychiat. ,101:141-148.
13. Luban-Plozza, B. , and Dickhaut, H. H. (1984). Praxis der Balint gruppen. Heidelberg.
14. Maslach, C. (1976). Burned-out//Humen Behaviour,Vol. 5(9),16-22.
15. Meyer,W. L. F. , and Balck,F. (1993). Physicians Thoughts about Resuscitation, Death and Dealing with the Relatives. A Gottschalk-Gleser Study in 76 Physicians Working on a Mobile Resusciation Unit//Paper presented at the 12th World Congress on Psychosomatik Medicine. Bern/Switzerland, August-September.
16. Richardson,E. (1967). Group Study for Teachers. London,Routledge and Kegan Paul.
17. Zofnass, J. S. , and O'Dowd, M. A. (1993). Comparison of Factors Motivating Health Care Workers to Work with AIDS, Cancer and Elderly Patients//Ibid.