Врачи, работающие в тех отделениях, где высока смертность, подвергаются воздействию значительного психологического стресса. Это доказано рядом исследований, объектом которых в одном случае были врачи, работающие в составе реанимационных бригад [ 15 ], в другом - врачи и медицинские сестры, работающие в блоке интенсивной терапии ( БИТ ) [ 11 ].

      В медицинском институте врача отнюдь не готовят к тому, что надлежит делать в тех случаях, "когда ничего уже сделать нельзя", когда и современнейшие медицинские технологии,и фармакологическая помощь - равно утрачивают свое значение перед лицом уже неотвратимой смерти. Как надлежит вести себя с умирающим человеком? Как себя держать, соприкасаясь с реакцией горя его родственников?

      Ощущение собственной беспомощности в подобных ситуациях приводит к усилению дискомфорта, врач переживает свою неадекватность, утрату профессиональной компетентности, испытывает сильное чувство вины.

      Вообще говоря, поведение врачей, работающих в таких и подобных им отделениях, тяготеет к двум крайностям: дистанцирование либо полное слияние.

      В первом случае врачом сознательно или бессознательно вырабатываются определенные психотехнические приемы защиты от стресса по типу "дистанцирования": "К этому невозможно привыкнуть, я просто надеваю маску", "Я отключаюсь, перестаю что-либо чувствовать", "Стараюсь отгородиться", "Действую автоматически, как робот, выключаю все свои чувства". Добавим, что в этих случаях врачи также прибегают к использованию черного юмора.

      В итоге, картина предстает следующая: маскообразный облик и роботообразное поведение врача, стена из высоких медицинских технологий, возведенная между врачом и умирающим человеком. Всегда ли клиническая необходимость лежит в основе использования болезненных и весьма дорогих методов лечения тяжело больных, или это есть некое убежище, неосознанный способ защиты, попытка врача каким-то образом смягчить возникающее чувство вины, чувство собственной беспомощности и несостоятельности? Врач сокращает время контакта с умирающим, стараясь при этом всячески обезличить такой контакт. При общении с пациентом речь такого врача изобилует разного рода клише ("Все будет хорошо"); врач чувствует явное облегчение, когда пациент отвечает клише на его клише ("Хорошо, спасибо"). С умирающим обращаются либо как с недочеловеком, либо как с малым дитятей. А сам умирающий остается один на один со своим кризисом, в полной изоляции, в условиях, отнюдь не приличествующих все еще живому человеку, до последней своей минуты думающему, чувствующему, страдающему. Лишь иногда ему удается прорвать эту завесу молчания, пересказав быть может всю свою жизнь за те несколько коротких минут, когда его, умирающего, транспортирует в реанимацию какая-либо случайная медсестра, становящаяся в этот момент самым желанным человеком, разделившим тяжкий психологический груз исповеди.

      Другая крайность вырисовывается следующим образом. Между врачом и умирающим больным образуется глубокая личностная связь, особенно усиленная в тех случаях, когда больной является ровесником врача, и во многих своих жизненных устремлениях они сходны.

      Тогда пациент как бы вторгается в жизнь врача, а врач связав, себя многозначными эмоциональными узами с умирающим и стараясь заменить собою всех лечащих врачей, в своей глубокой личностной вовлеченности подчас с трудом отделяем от родственников больного. Вместе с последними он, он по-детски, протестуя, отрицает неотвратимость смерти ("Не смей покидать меня!"), после смерти пациента неизбежно испытывает все тягостные переживания "работы горя" [8, 10, 12], не понимая психологической сущности происходящего с ним, и, с силу этого, еще более утрачивая свою профессиональную идентичность.

      Обе крайности одинаково пагубны с точки зрения их влияния на личность врача. Они вносят свой вклад в профессиональные и личностные деформации, обуславливая так называемый "синдром сгорания (или выгорания) личности" врача [9, 17]. Это емкое выражение, "выгорание личности", главная причина которого - психологическое переутомление, принадлежит американскому психологу Maslach [14] и обозначает целый спектр явлений, среди которых - психосоциальная опустошенность (или исчерпанность), уплощение и взрывчатость эмоций, склонность к конфронтации с клиентом (в данном случае, с умирающим пациентом), потеря ценности ориентаций, физическая и психическая усталость и т. п.

      Необходимость в психотерапевтической помощи и в специальной профессиональной подготовке для тех врачей, которые сознательно выбирают подобный вид медицинской деятельности - не вызывает сомнений. Каковы приемы профилактики, или замедления "выгорания"? Как, оставаясь сензитивным к страданиям умирающего человека, не утратить свой профессиональной идентичности, быть рядом и в то же время быть отстраненным?

      На наш взгляд, наилучшим и наиболее оптимальным на сегодняшний день способом решения этих проблем являются так называемые балинтовские группы для врачей, работающих с умирающими пациентами.

      Первые тренинговые семинары для врачей общего профиля были организованы в 50-х годах в Лондоне на базе знаменитой Тавистокской клиники Михаэлем Балинтом (Michael Balint), психоаналитика венгерского происхождения, проходившим анализ в Будапеште у известного Sandor Ferenczi, ближайшего соратника Фрейда. В своей знаменитой, ставшей классической, работе "Доктор, его пациент и болезнь", впоследствии неоднократно переиздававшейся [2], Балинт изложил основы проведения подобного рода семинаров. Имя Балинта и закрепилось за методом.

      Программа групповых занятий для практикующих врачей была нацелена на улучшение их профессиональных качеств путем привлечения внимания к психологическим аспектам работы с больным, к отношениям в диаде "врач-больной". Представляемый кем-либо из участников семинара "случай, вызвавший затруднения", служил объектом всестороннего, не ограниченного только лишь соматической стороной, рассмотрения. Занятия в балинтовской группе позволяли обеспечить определенный сдвиг в самосознании врача, позволяли достичь - если использовать выражение знаменитой "формулы Балинта"-- "ограниченных, хотя и значительных изменений" не только в профессиональной жизни, но и во всех аспектах бытия доктора [2], творчески используя заложенный в отношениях "врач-больной" терапевтический потенциал в каждодневной клинической практике.

      Начавшись с семинаров для врачей общего профиля, балинтовские группы вскоре распространились и на другие категории медицинских работников, охватив медицинских сестер, студентов-медиков, врачей-специалистов. Отметим попутно, что развернувшееся балинтовское движение распространилось также и на другие группы профессионалов - появились аналогичные семинары для социальных работников, для учителей, работающих с трудными детьми [5, 16] и т. д. Была создана Международная Балинтовская Федерация, президент которой, Jack Norell (один из авторов получившей широкую известность книги "Шесть минут для пациента" [3]), ратовал за переход "от центрированной на болезни медицины - к медицине, центрированной на пациенте". В целом, балинтовские группы внесли существенный вклад в повышение психологической и общей культуры врачей [13].

      Широкое распространение балинтовские группы получили во Франции [7]. Так, в начале 60-х там стали появляться первые тренинговые семинары. Herzlich [7] приводит результаты своего в течение нескольких лет проводившегося наблюдения за работой таких групп. Участие в группе позволило многим врачам преодолеть некоторые негативные тенденции современной модели врачевания (в частности, издержки узкой специализации), творчески использовать позитивный потенциал своей субъективности и пристрастности. Вместе с тем, автор справедливо отмечает недопустимость противопоставления врачей, прошедших балинтовские группы, тем их коллегам, которые придерживаются доминирующей на сегодняшний день модели врачевания. И те и другие, отмечает Herzlich, "остаются все-таки на позициях медицины", желают прежде всего "чувствовать себя врачами" [7]. Как неоднократно подчеркивал сам Балинт [2], укрепление "профессионального Я" доктора является основным критерием успеха подобного рода групп. Хотя врач, работающий по балинтовской системе, "смотрит прежде всего на пациента, а потом уже на болезнь" [7].

      В балинтовском движении выделяют особую ветвь - группы для врачей, работающих в отделениях с высокими показателями смертности [6, 9, 13]. Речь идет прежде всего о таких отделениях как онкологическое, гематологическое, кардиологическое, БИТ, реанимационное отделение, отделения, где скапливаются больные с тяжелой легочной патологией.

      В рамках оставшейся части статьи мы остановимся на балинтовских группах данного типа, описав коротко процедуру проведения подобного рода групп, а также некоторые содержательные аспекты работы группы, опираясь при этом как на данные литературы, так и на собственный опыт проведения подобных семинаров для врачей на базе Института пульмонологии МЗ РФ.

      Группа врачей, численностью от 8 до 12 человек ( так называемая, "малая группа"), встречается каждые 1-2 недели (продолжительность встречи-семинара 1,5-2 часа) на протяжении нескольких лет. В процессе занятия участники семинара рассказывают о своих клинических наблюдениях, случаях из практики, и обсуждают их. Каждый случай может служить предметом обсуждения всей группы. Врач, предлагающий вниманию группы "свой" случай, "своего" пациента, описывает свои взаимоотношения с последним, приводя множество дополнительных сведений, делясь собственными размышлениями и чувствами по поводу данного случая, заканчивая, быть может, некоторой профессиональной дилеммой, которую он предлагает рассмотреть на семинаре.

      Ведущими данных семинаров являются психологи или психиатры (1-2 человека), как правило, психоаналитической ориентации. Стиль ведения занятий - недирективный. В фокусе групповой работы, как уже отмечалось, отношения в диаде "врач - больной", как они складываются при ведении больных с тяжелыми, угрожающими жизни заболеваниями.

      В роботе балинтовской группы может использоваться ряд известных тренинговых методов и психотерапевтических приемов: ролевые игры, элементы психодрамы (в частности, используется фигура "протагониста" - врача, представляющего на суд группы "свой" случай, и находящегося в течение длительного времени в центре внимания группы), тренинг сензитивности, приемы эмпатического слушания, приемы невербальной коммуникации и т. п.

      Как видим, балинтовская группа существенно отличается от других, принятых в медицине систем обучения. Это группа и тренинговая, и психотерапевтическая (поддерживающая), но прежде всего - группа исследовательская [4]. Речь идет об исследовании отношений "врач - больной", исследовании "слепых пятен" доктора в его взаимоотношениях с пациентом.

      Интервал между встречами балинтовской группы, составляющий 1-2 недели, вполне достаточен для того, чтобы не превращать группу в сугубо психотерапевтическую. Последнее нежелательно в силу ряда причин. Врачи, участвующие в семинарах, могут быть профессионально связаны друг с другом, могут находится в определенных отношениях, обусловленных ролевой иерархией,требованиями субординации, могут быть актуально вовлечены в те или иные конфликты, неизбежные в любых коллективах и т. п. В силу этого более целесообразным является создание таких групп в рамках системы повышения квалификации, объединяющей врачей, работающих в разных клиниках, в различных регионах.