К кому пойти лечиться?

По расчетам статистиков выбирать метод лечения рака молочной железы на протяжении жизни будут вынуждены 3 процента женщин России. Рак молочной железы в нашей стране, как и во всех промышленно развитых странах - самая частая злокачественная опухоль у женщин.

Но вот, опухоль выявлена либо самой пациенткой, либо акушеркой или врачом на профилактическом осмотре, либо при профилактической маммографии. Первая реакция женщины - испуг и растерянность. Но не нужно отчаиваться и паниковать, также как не стоит и преждевременно себя успокаивать. Страх в данной ситуации полезное, здоровое чувство, его энергию нужно направить в конструктивное русло: без промедления пройти необходимые уточняющие обследования и начать лечение у специалистов.
Куда пойти лечиться? Кто занимается лечением рака молочной железы? Все, кому не лень. Можно выделить три группы «неленивых»: a) «кудесники», б) врачи-неспециалисты, в) онкологи - маммологи, то есть специалисты в лечении данной болезни.
Среди «кудесников» попадаются люди, имеющие врачебный диплом. У нас в клинике была успешно прооперирована женщина, которая в течение полугода ходила на терапевтические сеансы к известному медику-гипнотизёру. Опухоль быстро росла, но врач не поинтересовался ни поводом визита пациентки, ни результатами лечения. Обычно такие «кудесники» («целители», колдуны, ясновидящие, экстрасенсы, биоэнергетики и т.д.) берутся лечить онкологические болезни из корыстных побуждений. Как правило они не знают (или не хотят знать) результатов своей деятельности и не знают как нужно оценивать эффективность лечения, главный результат для них - это «покупаемость» их продукции. В действительности время «лечения» у «кудесников» - это время, подаренное опухоли для наращивания её злокачественности и распространения по организму.
Врачи-неспециалисты - чаще всего это хирурги, не специализирующиеся в онкологии. Они знают технику операций, знают, что есть лучевая терапия, химиотерапия, эндокринная терапия; но что, когда и как применять они знают плохо. Пусть в других областях хирургии они творят чудеса, успеха в лечении «более простой» болезни это не гарантирует. Их можно сравнить с шахматистами, которые знают как ходят шахматные фигуры, но не имеют успехов в самой игре. Современная медицина - это, зачастую, медицина «узких» специалистов: каждый должен помогать больному в той области, где он разбирается лучше.
Специалисты в лечении рака молочной железы работают в онкологических диспансерах, онкологических больницах, в маммологических диспансерах и НИИ. Какие предложения по лечению могут услышать от них больные?
1. Больным с операбельной опухолью (то есть больным с небольшой опухолью, которых можно сразу оперировать) могут предложить проведение нескольких курсов химиотерапии с последующей операцией либо сразу операцию.
2. Больным с первично неоперабельной опухолью необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или лучевой терапии, или сочетания этих воздействий. Операция становится возможной при успешном лечении.
3. Больным с диссеминированной опухолью (при наличии отсевов опухоли в других органах) предлагается проведение лекарственного лечения.
Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции: тенденцию к расширению объема операции и тенденцию к сокращению ее объема. Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Дело в том, что для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы ограниченных, опухолях может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, часто возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальные мастэктомии).
Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, сопоставимое по результатам с радикальной мастэктомией, было разработано сравнительно недавно.
Органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах и на всех этапах развития рака молочной железы. Показаниями к этим операциям являются небольшой размер опухоли (не более 3 - 4 см), один очаг опухоли, отсутствие видимого на глаз распространения опухоли на кожу и подлежащую мышцу. Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.
Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется пластикой молочной железы.
Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.
«Почему вообще возникает рецидив рака? Ведь больные перед началом лечения проходят тщательное обследование и операцию проводят только тем, у кого отдаленные метастазы отсутствуют?»
Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.
Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг по крайней мере 1 см в диаметре. Отсевы опухолевых клеток, формирующие очаг поражения меньшего размера, назовем его микрометастазом, не выявляются. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной.
Если микрометастазов нет или они настолько малы, что их развитие подавляется естественными силами организма, наступает длительное излечение. Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет. Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.
Итак, мы видим, что при раке молочной железы наибольшую опасность представляют невидимые, микроскопические отсевы опухоли, может быть существующие по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Именно поэтому часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего лечения, чаще всего - с химиотерапии. Значение общего лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения (химиотерапии и эндокринной терапии).
Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 - 70 процентах случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 12) курсов, с интервалами отдыха. Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лучевое выключение функции яичников, а также лекарственные препараты, являющиеся гормонами или антигормонами. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения - препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма.
Набор химических препаратов, используемых для предупреждения рецидива рака, постоянно расширяется, совершенствуются методы их применения. Это дает уверенность в дальнейших успехах в борьбе за здоровье и жизнь больных, в которой чрезвычайно важным является активное участие самих пациентов, их конструктивный настрой. Мы надеемся, что точная оценка риска поможет нашим пациентам избежать ошибок и жить полноценной жизнью многие годы.

С.Портной,
доктор медицинских наук

Современные американки, страдающие раком молочной железы, живут значительно дольше, чем в поколении их матерей. Так, средняя продолжительность жизни после установления диагноза рака с метастазами в прилежащие лимфатические узлы в 1965 году составляла 4,4 года, а сейчас - 7,2. Для тех, у кого рак был обнаружен в начальной стадии, без метастазов, этот срок был 8,5 и 11,5 лет, соответственно. Авторы полагают, что этому способствовали улучшение техники выявления опухолей и метастазов, успехи химио- и радиотерапии.