При оказании медико-социальной помощи граждане обладают рядом неотъемлемых прав, которые закреплены в разделе IV Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (приняты 22 июля 1993 г.). Одним из кардинальных таких прав является право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства (статьи 32 и 33 "Основ").

      Впервые в российском законодательстве речь идет не только о получении согласия пациента на операцию или сложные методы диагностики и лечения, а о медицинском вмешательстве как таковом. Более того в части I статьи 32 прямо подчеркивается, что "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".

      Итак, информированное согласие - это добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предполагаемых методах диагностики и лечения и их последствиях для здоровья.

      Таким образом, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), анализы (взятие крови из вены и т.п.), лечебные мероприятия, а тем более хирургическое вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики, ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения информированного добровольного согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и находящегося в таком физическом и психическом состоянии, которое позволяет ему адекватно оценивать обстановку, отдавать отчет в своих действиях и выражать свою волю.

      Следует особо подчеркнуть, что законодатель в ст. 32 "Основ" установил конкретный возраст - 15 лет (а не 16 как значилось ранее в Законе РСФСР о здравоохранении), по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия.

      Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами-клиницистами, особенно хирургических специальностей, может привести к негативным последствиям.

      В ст. 32 "Основ" также указывается, что согласие на медицинское вмешательство в отношении граждан, признанных в установленном порядке недееспособными (алкоголизм, старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представители - опекуны. Согласие на медицинское вмешательство законные представители (родители, опекуны) дают после представления им сведений о состоянии здоровья пациента (ст. 31 "Основ"). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

      В статье 31 "Основ" говорится, что информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. На наш взгляд, оптимальным вариантом является тот, когда такое сообщение делает именно лечащий врач, а не "другие специалисты".

      В соответствии со статьей 58 "Основ" лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). Лечащий врач, а им не может быть врач, еще обучающийся в высшем учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования (субординатор, интерн и т.п.), организует весь лечебно-диагностический процесс. Именно он обеспечивает своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, представляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. При этом рекомендации консультантов, несмотря на любой их ранг и звания, реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, при угрозе жизни больного.

      В заключительной части данной статьи подчеркивается, что лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ, в том числе даже уголовную ответственность.

      Закон не предусматривает порядка оформления согласия - оно может быть оформлено письменно, внесено в историю болезни врачом после получения устного согласия больного. Второй вариант представляется более удачным. Взятие расписки иногда отрицательно сказывается на психике больного, находящегося в сложном эмоциональном состоянии. Закон, обязывая врача информировать больного, а при необходимости и его родственников, о характере заболевания и мерах, необходимых для выздоровления или улучшения состояния, преследует цель не только соблюсти юридическую форму получения согласия на операцию или применение сложных методов диагностики, но и, что еще более важно, привлечь оперируемого к совместной с врачом активной борьбе с болезнью. Более того, такое согласие, в определенной мере, дает основание считать, что пациент вместе с врачом делит и бремя ответственности за исход лечения.

      Заключение врача о необходимости и предполагаемом объеме операции должно быть доступно для понимания больного (его родственников). В статье 31 "Основ" прямо указывается: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".

      В части 3 рассматриваемой статьи, вместе с тем, четко оговорено, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях же неблагоприятного прогноза развития заболевания (особенно в случаях инкурабельности онкологических больных) информация должна сообщаться в деликатной форме самому пациенту и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна передаваться такая информация. Имеет ли право на существование в отечественном здравоохранении т.н. "святая ложь" во благо безнадежно больного человека? По нашему мнению, да. Но обоснование этого убеждения, скорее с деонтологических, а не правовых позиций, тема уже отдельного обстоятельного разговора.

      Возвращаясь к вопросу о согласии на медицинское вмешательство, особо выделим кардинальное положение, достаточно четко (в отличие от предыдущего закона РФ о здравоохранении) изложенное во втором абзаце статьи 32 "Основ": "В случае, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Использование данного положения законодатель предусматривает и при решении вопроса о необходимости расширения объема оперативного вмешательства непосредственно во время операции, когда больной находится под общим наркозом (например, полное, радикальное удаление порванного органа, ампутация конечности). Врачебная практика свидетельствует, что оптимальным вариантом решения данной проблемы является получение одновременного согласия пациента и на предполагаемый объем операции, и на дополнительное расширенное хирургическое вмешательство, если к этому в ходе операции будут установлены прямые медицинские показания.

      Как же должен поступать врач, когда больной (или его законные представители) не дает согласие на медицинское вмешательство? Как правомерно оформить такой отказ? Ответ на этот сложнейший деонтологический и юридический вопрос дает статья 33 "Основ": "Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения...". В статье 34 "Основ" указывается, что оказание помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается на основании и в порядке, установленных законодательством РФ в отношении лиц: 1) страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 2) страдающих тяжелыми психическими расстройствами и 3) совершивших общественно опасное деяние (преступление). Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия, либо согласия их законных представителей - судом. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проводится госпитализация без их согласия, или по решению суда.

      Во всех иных случаях проведение медицинского вмешательства, даже из самых лучших побуждений, без согласия пациента (его законных представителей) должно рассматриваться как противоправное.

      Следует однозначно подчеркнуть, что отказ от медицинского вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента.

      Случаи отказа в силу значительного повышения уровней общей и санитарной культуры населения встречается относительно редко. Однако, эта проблема в каждом случае вызывает многочисленные и острые дискуссии. Не исключены здесь и криминогенные мотивы. Законодатель определил (статья 33 "Основ"), что при отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет (как и недееспособных граждан) от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. И хотя такая рекомендация зачастую вызывает у клиницистов лишь саркастическую улыбку (с учетом неповоротливости и формализма судебных органов), предоставленное право нужно при необходимости эффективно использовать. Во всяком случае, проявить максимум усилий и оперативности. Жизнь и здоровье ребенка того стоят.