В последние десятилетия в медицине стали говорить о новом феномене, получившем название - ''активный пациент''. В связи с этим прежде всего бросаются в глаза движения самопомощи среди больных, нередко вовлекающие также их родственников. Взять ''астма-школы'', ''астма-клубы'', клубы ''анонимных алкоголиков'' и т.д. В этом же русле находится факт появления нового жанра серьезной научно-популярной литературы, адресованной именно пациентам, страдающим той же бронхиальной астмой, сахарным диабетом, шизофренией и т.д. Возникновение в 1990 г. ''Московского общества помощи онкологическим больным и лицам групп риска'', а также перевод на русский язык книги К. Саймонтона и С. Саймонтон ''Возвращение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни'' (С.- П., 1995), в которой обосновывается, так называемый ''психологический подход к лечению раковых заболеваний'', вполне закономерны.

      Движения самопомощи пациентов надо рассматривать в широком социокультурном контексте. Хорошо известно, что взаимная тяга больных и их родственников, с одной стороны, и разного рода неофициальных врачевателей, с другой, более всего выражена как раз в онкологии. Парадокс заключается в том, что в современных условиях эта чрезвычайно болезненная и для пациентов, и для врачей проблема гораздо более актуальна, чем раньше. Так как диагностические и терапевтические возможности современной онкологии за последние полвека выросли во много-много раз, выбор пациентов, предпочитающих обращаться к народной (традиционной) или альтернативной медицине, оборачивается все новыми и новыми случаями упущенных возможностей эффективного лечения их заболевания. Для врача же в такой ситуации уготованы горькое чувство поражения и укоры совести (ведь нередки случаи, когда к врачевателям обращаются пациенты, с которыми онколог уже работал). Частично объяснение парадокса в том, что современный бум народной (традиционной) и альтернативной медицины тоже является выражением феномена ''активный пациент''. Чувство поражения и укоры совести в душе онколога в любом из таких случаев ''упущенных возможностей'' у его пациентов оправданны в той мере, в какой он недоучел новизну в мировоззрении, психологии современных пациентов, насколько профессионально он решал вопросы информирования своих больных, насколько недооценил вечный фактор доверия пациента к своему врачу. Правда, есть еще, так сказать, гражданско-социальная составляющая вины онкологов во всей этой ситуации. Если считать ''новое пришествие'' народной (традиционной) и альтернативной медицины чем-то объективно-неизбежным (ведь это явление характерно в той или другой степени для всех развитых стран), то совершенно ясно, что на врачах вообще и онкологах в особенности лежит сугубо профессиональная ответственность внести свой вклад в усилия общества, которые поставили бы данную ситуацию под контроль. С нашей точки зрения, необходим, в частности, эпидемиологический сбор материала в связи с казусами ''упущенных возможностей''.

      И все-таки бум народной (традиционной) и альтернативной медицины - это, так сказать, периферическая часть проблемы ''активный пациент''. Стержневая часть ее выражена хорошо известным в литературе по современной биоэтике понятием ''модели взаимоотношений врача и пациента'', в связи с этим особенно известна работа американского врача и биоэтика Роберта Вича ''Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений'' (см. в сб. ''Биоэтика: проблемы и перспективы''. Институт философии РАН. М., 1992). В этой работе автор выделяет модели - техническую, патерналистскую, коллегиальную и контрактную. Он, в частности, считает, что ''коллегиальная модель'' слишком нежизненна, врач и больной никак не могут быть во всех отношениях равными партнерами, коллегами. Это в значительной степени верно, иерархический характер взаимоотношений врача и пациента сохранится до тех пор и настолько, пока и насколько организация медицинской помощи будет иметь институциональный характер (как организация современных больниц, клиник, как институт частной врачебной практики). В то же время движения ''активных пациентов'' несут на себе выраженные черты именно ''коллегиальной модели''. Сам Р. Вич считает наиболее характерным для современного этапа развития медицины как клинических, социальных практик распространение ''контрактной модели'', согласно которой взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. ''Контрактной модели'' во многом противоположна ''патерналистская модель''. Патерналистская модель характеризуется тем, что врач здесь уподобляется отцу, матери, а пациент - их ребенку. Имеется в виду, что врач преимущественно сам определяет, в чем заключается благо (высшее, оптимальное) больного в той или другой клинической ситуации. Далее: он же, врач, в основном сам принимает решения, касающиеся здоровья, благополучия, а может быть, и жизни больного. В итоге, почти вся ответственность тогда падает на врача, а больной, который, как правило, не имеет основательной медицинской подготовки, т.е. является медицински некомпетентным, оказывается и морально (этически) некомпетентным.

      В резко выраженной форме ''патерналистская модель'' представлена в ситуации ''святой лжи'' (это понятие врачи употребляют, по крайней мере, со времен Гиппократа). Поэтому спор между сторонниками патерналистской и контрактной моделей исключительно актуален в онкологии. Общеизвестно, что тенденция ''говорить онкологическим больным правду'' имеет сегодня гораздо больше сторонников среди врачей, чем четверть века назад. Очевидно, что сама эта тенденция есть тоже выражение феномена ''активный пациент''. Сразу следует оговориться, что ситуация информирования обреченного больного о состоянии его здоровья, диагнозе, прогнозе (то есть, по сути дела - о его судьбе) должна восприниматься врачами и персоналом как содержащая в себе напряженнейшие, труднейшие морально-этические дилеммы в практике врачевания. Решая их, врач должен сам делать свой моральный выбор, как говорил Андре Моруа: ''Скрепя сердце, врач взвалит на себя груз, от которого никто и ничто не может его освободить'' (Моруа А. О призвании врача - см. в журнал. ''Химия и жизнь'', N1, 1979, с.38).

      Современная биоэтика отнюдь не дает готовых решений, включаясь в обсуждение таких этических дилемм, как ''святая ложь в медицине''. Биоэтика может всего лишь внести какую-то ясность в мышление врача, последовательно и систематически (как и положено науке) проанализировав различные аспекты этой труднейшей проблемной ситуации врачевания и вообще человеческой жизни. В нашем сообщении как раз и освещаются некоторые из этих аспектов: исторический (Гиппократ, М.Я. Мудров, Н.Н. Петров), социокультурный (приводятся и ''взвешиваются'' аргументы ''за'' ''святую ложь'' и ''против'' нее), правовой (содержание ст.31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), психотерапевтический (отражающий клинический опыт специалистов паллиативной медицинской помощи - ''как сообщать плохие новости''), собственно этический (приводится пункт 7 Ь ''Расширенной Лиссабонской декларации о правах пациента'' Всемирной медицинской ассоциации, 1995, который не совсем совпадает с соответствующей правовой нормой упоминавшейся выше ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

      Современная концепция прав пациента наиболее полно отражает феномен ''активный пациент''. Принятая в 1981 г. Всемирной медицинской ассоциацией первая редакция ''Лиссабонской декларации о правах пациента'' содержала международный минимум прав пациента. Здесь в пункте N 5 говорится: ''Пациент имеет право на смерть с достоинством''. В содержательном плане право на смерть с достоинством - это и современные философские споры об эвтаназии, о так называемом ''ассистировании при самоубийстве'', о новых этических подходах, без которых невозможно представить современную паллиативную медицинскую помощь (этическое оправдание отказа от экстраординарных медицинских вмешательств, а также исхода терапии, называемого ''double-effect euthanasia) и т.д. Все это так, но нельзя не видеть, что право пациента на смерть с достоинством - это еще один аспект феномена ''активный пациент''. То есть, такого пациента, который в самой смерти хотел бы утверждать суверенность, самодостаточность и, если угодно, свободу своего бытия.