"ВИНОВАТ МУТАНТНЫЙ ГЕН"

Много хорошего получаем мы от своих родителей. И, прежде всего - жизнь. А вместе с ней и наследственные свойства организма. Это и цвет глаз, волос, кожи, и форма носа, губ, ушей, и многое, многое другое, что видимо всем. Наследуется от родителей и то, что недоступно непосредственному восприятию, как, например, биохимические, гормональные особенности организма, длина кишечника и т.п. Каждый может сказать, что он получил от мамы, что от папы, а что и от дедушки или бабушки. К сожалению, мы наследуем не только это. Нередко от своих предков по наследству мы получаем и болезни. Рак в этом смысле не является исключением.

Едва ли не самое пристальное внимание,на протяжении более чем полувека, уделяется наследственности при раке молочной железы. Сначала как казуистику описывали семьи, где было 3 и более случаев рака молочной железы, часто в сочетании с некоторыми другими формами рака. Особое внимание привлекали сестры-близнецы, похожие, как две капли воды (таких близнецов называют идентичными). С энтузиазмом описывались пары, в которых вскоре после возникновения рака у одной из сестер, заболевала вторая. В дальнейшем, однако, при более тщательном и непредвзятом исследовании энтузиазм по поводу «обязательного» рака у сестры-близнеца сильно остыл. К счастью оказалось, что заболевают вовсе не все сестры как в близнецовой паре, так и просто из одной семьи.
За прошедшие годы усилиями многих исследователей удалось прояснить кое-что о роли наследственности в происхождении рака молочной железы. Коротко, не вдавясь в подробности, можно сказать следующее: в большинстве случаев рака вообще, и рак молочной железы, в частности, не наследуется. Однако изредка встречаются семьи, где рак может рассматриваться как наследственная болезнь. Это «раковые семьи». Но и в этом случае наследуется не сама болезнь, а только предрасположенность к ней, а это уже шанс не заболеть.
Известны четыре типа раковых семей, для которых доказано, во-первых, что высокая предрасположенность к возникновению рака связана с изменением (мутацией) одного из генов, а, во-вторых, установлено какие гены ответственны за это. Все четыре типа семей связаны с повышенным риском возникновения рака молочной железы.
Прежде всего, это, так называемый, синдром раковой семьи 1 типа*. В семьях, где наследуется этот синдром, встречаются преимущественно больные раком толстой и прямой кишки, иногда желудка. Кроме того, у женщин часто возникает рак тела матки, яичников и молочной железы. Еще одна особенность синдрома - часто у одного больного возникает несколько опухолей одновременно или друг за другом.
Второй синдром - раковая семья 2 типа, или синдром Ли-Фраумени. Он характеризуется возникновением у родственников сарком, эмбриональных опухолей, опухолей головного мозга и рака молочной железы.
Для этих двух синдромов рак молочной железы не является главным, ведущим. Два других синдрома связаны практически только с молочной железой. Это синдром раннего рака молочной железы и синдром рака молочной железы в сочетании с раком яичников. Характеристика этих синдромов заложена уже в их названиях: в семьях встречаются почти исключительно больные раком молочной железы или у нескольких больных возникает рак молочной железы и у нескольких - рак яичников. Бывает, что обе формы рака поражают одну и ту же женщину.
В семьях, где наследуются эти синдромы, часто рак возникает в молодом возрасте, до 40 лет. При этом нередко поражаются обе молочные железы.
Методы, с помощью которых были обнаружены и изучены мутации, ответственные за тот или иной синдром раковой семьи, очень сложны. Однако только с их помощью можно точно установить, кто из родственников получил в наследство мутантный ген. В настоящее время практическое применение этих методов весьма ограничено даже за рубежом. Стоимость одного такого анализа превышает 2 000 долларов. Поэтому, как 20 и 30 лет назад, основным методом врача-генетика остается составление и анализ родословной, а основным методом профилактики - длительное диспансерное наблюдение и своевременное лечение всех предопухолевых состояний и болезней, повышающих риск возникновения рака.
В качестве примеров семей, в которых можно предполагать наследственную предрасположенность, главным образом женщин, к раку молочной железы, приведу сокращенные рисунки родословных.
Прежде всего, обозначения. На рисунках родословных принято женщин обозначать кружками, а мужчин квадратиками, умершие - зачеркнутый кружок или квадратик. Тот член семьи, кто первым приходит к генетику, называется пробанд. Его помечают стрелкой. По горизонтали размещаются сестры, братья и супруги, выше - родители, ниже - дети.
На приводимых рисунках темными кружками обозначены больные раком молочной железы, светлые кружки - больные раком яичников. Цифры под значком - годы жизни, в скобках - возраст к моменту смерти. Слева от значка - возраст к установлению диагноза.
Теперь обратимся к рисунку 1. Пробандом в этой семье является женщина, 1958 года рождения. На рисунке ниже пробанда изображены ее дети, сын и дочь, рядом - сестра (1956 г.р.), выше - мать, еще выше - бабушка и сестра бабушки и самый верхний кружок - прабабушка. У пробанда в 1988 году, в 30-летнем возрасте, диагностировали и успешно лечили рак молочной железы. Семья была выявлена в 1990 году при почтовом опросе. Тогда мать пробанда была жива и здорова. В заполненной пробандом анкете сообщалось, что рак молочной железы был у бабушки, сестры бабушки и у прабабушки. Заболевание у трех женщин развилось в молодом возрасте (до 50 лет). Скорее всего речь идет о синдроме раннего рака молочной железы.
Было совершенно очевидно, что риск заболеть очень высок у матери пробанда и у сестры. К сожалению, нам не удалось убедить семью в необходимости обследования и диспансерного наблюдения. От предложенной помощи они отказались, а результат оказался плачевным: в 1995 году у матери пробанда обнаружили рак молочной железы в запущенной стадии, от которого она скончалась в 1996 году.
На рисунке 2 представлена родословная семьи, в которой наследуется помимо рака молочной железы видимо и рак яичников. У тети пробанда поражены были обе молочные железы. Рак у нее возник в возрасте 44 года и 49 лет. Риск повышен у дочери пробанда. Она молода, но уже находится под наблюдением.
Третий пример - это семья, где предрасположенность к раку молочной железы передается через отца. Представление о том, что предрасположенность к раку этой локализации может быть получена только от матери неверно. Оно отчасти связано с давно известными данными о вирусной природе некоторых опухолей молочной железы у мышей (так называемый «фактор молока»). У человека этот фактор пока не обнаружен. Как показали исследования, грудное кормление женщиной, у которой впоследствии возникает рак молочной железы, вовсе не увеличивает риск возникновения рака у ее дочерей. В этой семье риск повышен у детей, больше конечно у дочери, но и у сына есть риск возникновения рака грудной железы.
Приведенные рисунки отображают лишь часть родословных. Разумеется в каждой из этих семей есть непораженные родственники не только в поколении, находящемся под риском, но и в предшествовавших поколениях.
Синдромальные семьи довольно редко встречаются среди населения. Возможно, не все они проявляются настолько, чтобы обратить на себя внимание, как самих членов семьи, так и врачей. Это связано прежде всего с тем, что современные семьи малочисленны. Даже теоретически мутантный ген от пораженного родителя может быть передан только половине детей. Практически, если в семье 1 - 2 ребенка, может быть так, что ген не будет передан ни одному из них. Кроме того, не все обладатели мутантного гена обязательно заболеют. Вторая причина не полной выявляемости синдромальных семей - плохая осведомленность о болезнях родных, разбросанность родственников по просторам нашей огромной страны.
В практике генетического консультирования чаще приходится сталкиваться не столько с синдромальными семьями, сколько с обеспокоенностью женщин, у которых в роду было 2 - 3 случая рака. Много это или мало? Ответить на этот вопрос часто бывает очень непросто. Грамотно оценить семейную ситуацию может только хорошо обученный врач-генетик.
Минимальные обстоятельства, которые должны насторожить женщину и заставить обратиться за консультацией, можно сформулировать следующим образом.
1. У матери и у сестры или у двух сестер был рак молочной железы - риск повышен. Если при этом у кого-то из них рак возник до 50 лет или были поражены обе молочные железы, обращайтесь за консультацией не медля ни дня.
2. Рак был у бабушки и 1 - 2 тетей по одной линии (отца или матери) - риск повышен.
3. Рак молочной железы был у одной из Ваших ближайших родственниц (матери, сестры, дочери) в возрасте до 50 лет или поражение у нее было множественным, а Вы сами страдаете фиброзно-кистозной мастопатией - консультация Вам необходима.
4. В Вашей семье было 3 и более случаев рака среди ближайших родственников, особенно, если это были те сочетания рака, о которых речь шла выше (синдромы раковых семей 1 и 2 типа), - Вам и другим Вашим родственникам необходимо проконсультироваться.
В кабинете генетического консультирования Московского городского онкогенетического регистра при Онкологическом диспансере №4 (кабинет 214) проводятся бесплатные консультации в каждый понедельник и четверг с 15 до 19 часов.
Адрес диспансера:
Москва, ул. Медиков,д.7.
Проезд от станции метро
Кантемировская или Каширская
на автобусе №220
до остановки «Почта».
Телефон:
(095) 323-3877 (регистратура диспансера)

Кандидат мед. наук,
А.Чудина