Хосписное движение зародилось в 60-70-ых годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к развитию паллиативной медицины. Необходимо отметить, что возникновение хосписного движения связано напрямую с гуманистическими традициями, которые декларировали особое отношение к старению и смерти. В этом плане особую роль в подготовке общественного мнения сыграла книга Элизабет Кублер-Роос "Смерть и умирание" 1969 г. , а также работы доктора Р. Моуди об опыте потусторонних переживаний. Само слово хоспис имеет английское происхождение и означает странноприимный дом. Еще в прошлые века существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение. В настоящее время хосписы это учреждения, где осуществляется комплексная помощь умирающим онкологическим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся в широком смысле слова обезболиванием, уходом, контролем над симптоматикой, т. е. всем, что входит в понятие паллиативной медицины, здесь оказывается психологическая поддержка как больных так и их родственников. Последнее вызвано впечатляющей статистикой о том, что после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких (от 40% и выше). Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором участвуют не только медики, но и сотни волонтеров-добровольцев. Не даром одним из принципов "хосписа" является то, что "за смерть нельзя платить". Две критические точки, перед которыми все равны - рождение и смерть свидетельствуют о гуманности общества.
Возникновению хосписов в России мы обязаны английскому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать первый хоспис в СПБ.
Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно указать такие цифры: в США тратится в год на купирование болевого синдрома 66 млрд. долларов, при стоимости строительства одной подводной лодки 1,2 млрд. долларов. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Но применительно к нашим условиям статистику можно представить таким образом: Хосписная служба руководствуется методикой обезболивания, принятой ВОЗ, где одним из принципов является дача обезболивающих препаратов "через рот". Существует в мире достаточное количество пролонгированных препаратов типа МСТ, которые купируют боль на 8-12 часов. Осуществление этого принципа дает возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую помощь, амбулаторную работу участковых врачей и сестер. Не для кого не секрет, что 70-80% выездов неотложной помощи это онкологические пациенты, страдающие от боли. Наверное не трудно предвидеть экономические выгоды, такие как экономию бензина, машины, одноразовых шприцов, оплата труда шоферов, медсестер. А если прибавить возможность держать больных дома, не используя стационарные койки. И все это примитивно просто - создать или перенять методику пероральных препаратов для обезболивания, в конце концов закупить их. Что же касается самого сырья, то каждый день в газетах мы читаем, как чуть ли не тонны наркотиков изымаются из криминального мира и уничтожаются, для обезболивания в хосписной службе требуется 120-150 грамм препарата в год.
От выше приведенных данных, свидетельствующих о полезности "хосписа" как модели универсальной помощи терминальным больным, нам хотелось бы спуститься на грешную российскую землю и рассказать об опыте работы хосписа у нас, поскольку с момента открытия хосписа в СПБ прошло 3 года.
Первый вопрос, который возникает, почему "хоспис" ориентирован только на онкологических больных? Вероятно потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70-80% среди них страдает хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, проявляющейся в тяжелых диспепсических, невротических и психических расстройствах. Забвение проблем смерти в эпоху тотального оптимизма причина многих трагедий. Взять хотя бы самую актуальную проблему - обезболивание. Не странно ли, что до сих пор существует лимит дачи наркотических препаратов онкобольным в терминальной стадии, так называемая "доза Бабаяна" - 50 мг в сутки и не больше. Высокие цели борьбы с наркоманией оказалось легче всего осуществить среди умирающих больных. До сих пор участковые врачи ориентируются не на нужды больного; а западные коллеги спрашивают, за что Вы подвергаете больных легализованным пыткам. Кстати, по западной статистике случаи наркоманической зависимости онкобольных отмечаются 1:10 000. Стоит ли даже в этом сомнительном случае обрекать умирающего на страдания. По мировым стандартам один хоспис рассчитан на обслуживание 300-000-400-000 населения и хоспис в Лахте обслуживает один район, Приморский, где приблизительно 380-000 населения. В хосписе имеются три подразделения: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная служба.
Учитывая, что в районе насчитывается около 900 онкобольных и около 200 в терминальной стадии, мы считаем, что такая пропорция достаточна для качественного обслуживания больных и их родственников, если мы имеем в районных аптеках препараты для перорального применения. Все сведения о больных 4-ой клинической группы мы получаем в поликлиниках района, знакомимся с ними и оцениваем их состояние. Показанием для госпитализации в стационар является в первую очередь болевой синдром, который не купируется в домашних условиях. Затем имеются социальные показания, когда за больным некому ухаживать или родственники нуждаются в передышке.
Больные находятся в стационаре на свободном режиме. Их могут посещать и принимать участие в уходе близкие и родные. По подборе стабильной дозировки обезболивающих больной может и часто возвращается домой. Связь с ним, однако, не рвется и сестры выездной службы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку.
Дневной стационар при хосписе пока полностью не развернут в силу объективных причин - нехватка помещений, плохая транспортная связь с городом. В начале дневной стационар должен быть как бы клубом онкобольных, где предлагается помимо консультативно-медицинской помощи больным и родственникам осуществлять социально-реабилитационные мероприятия типа терапии занятостью, психологически-развлекательные программы. Пока мы осуществляем только консультативную работу.
Выездная служба состоит из двух бригад, оснащенных машинами и организует стационары на дому, оказывая больным и родственникам все виды помощи. Она же отбирает больных для госпитализации, порой развозит больных из хосписа домой и обратно.
Сосредоточенность всех трех подразделений в одном месте целесообразна, так как позволяет решать многие проблемы больных и так как выездные сестры и врачи продолжают встречаться и быть в курсе дел госпитализации больных и стационарный персонал получает информацию как о больных так и о их родственниках.
Хотелось бы отметить, что сестры выездной службы прикреплены к районным поликлиникам и последние по мере возможности выполняют рекомендации "хосписа".
Хосписная служба в Приморском районе завоевала авторитет, так как мы делились с больными гуманитарной помощью, помогали достать катетеры, калоприемники, слабительные, обезболивающие препараты. Важную роль играет духовная поддержка больных, которую мы осуществляем с помощью представителей различных религиозных конфессий. Выражая деятельность хосписа в цифрах, можно сказать, что в среднем через стационар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба опекает в год 400 пациентов. В год ей осуществляется 5000 выездов на дом. Число родственников, охваченных работой хосписа около 1500.
Теперь хотелось бы поделится нашими впечатлениями, перспективами и проблемами. Особенностью российских хосписов является то, что 2/3 больных умирают в стационаре. Это "некачественная цифра", поскольку свидетельствует о низком социальном уровне. В самом деле хоспис не является домом для смерти, но для качественной жизни до конца. Тем не менее наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают искать в хосписе последнее прибежище. Вторая проблема связана с персоналом. Трудность работы обусловлена целым комплексом вредностей - более 60% больных имеют психические нарушения либо в период смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо еще в предагональный период (интоксикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуждающихся в специальном уходе. Мы имеем "грязных больных" с выводом кишки наружу, недержанием мочи, со рвотами и т. д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страданий (например, держание больного за руку, даже при нарушении сознания). Все эти трудности отнюдь не окупаются обычной средней зарплатой, а эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. Текучесть кадров едва возмещается наличием религиозных людей и тех, кто перенесли серьезные потери в жизни.
Крайне малое количество добровольцев в хосписе контрастирует с западными показателями, где на 20 человек больных приходится 300-400 волонтеров.
Следующей проблемой является произвол в системе организации хосписов. Экологическая ниша, которая возникла в сфере умирания за долгие годы атеистического мировоззрения внезапно превратилась в лакомый кусочек для наживы или честолюбивых замыслов. Стали появляться отделения, называющие себя "хосписами", но не отвечающие ни по духу ни по организационной структуре, методикам, по которым работают все хосписы мира.
Стала возможной дискредитация хосписного движения как милосердного шага общества навстречу умирающему больному. Поэтому мы ратуем за то, чтобы наименование хоспис присваивалось тем учреждениям, которые соответствуют мировому образцу и прежде всего доступность и бесплатность хосписной помощи.
Помимо самозванных хосписов наши коллеги из Москвы, прослушав курсы по паллиативной помощи онкологическим больным и взяв 90% материалов, наработанных в хосписах для своих диссертаций, предложили создать кабинеты противоболевой терапии вместо хосписов. Мотивировка та, что эти кабинеты дешевле, чем хосписы. Однако "изобретение велосипеда" является явным подлогом. Сами кабинеты направлены лишь на купирование физических болей, а не на общий уход и потребности больного. Новоявленные кабинеты не имеют транспорта и системы психотерапевтически подготовленного персонала. Если им дать все это, то они просто повторят выездную службу хосписа, которая включает противоболевую терапию как органический элемент своей работы. Если же оставить противоболевые кабинеты так, как они существуют, то возникает масса вопросов. Как транспортировать больных из многоэтажных домов в кабинет и обратно, так как обезболивание в кабинетах нацелено прежде всего на "острые методы"-- например "блокады". А что делать с тяжелыми нетранспортабельными больными? А кто будет находиться у постели умирающего и т. д. ?
Но главное, что изобретатели не скрывают, что дешевле ПБК будут только для государства, но ни как для больных, которым нужно будет раскошеливаться.
Решение вопроса не требует долгих дискуссий. Радетелям ПБК достаточно согласиться на хосписы с одной выездной службой, но руководствующейся принципами хосписной работы.
Заключая наше сообщение, хотелось бы привести тезисно некоторые принципы нашей деятельности:
За смерть нельзя платить.
Хоспис - дом жизни, а не смерти.
Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь
больного.
Смерть как и рождение - естественный процесс. Его нельзя торопить, но и тормозить. Хоспис является альтернативой эвтаназии.
Хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больному.
Хоспис не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.
