Широко известно, что тяжелые, длительно протекающие, инвалидизирующие заболевания, к разряду которых относятся и злокачественные новообразования (ЗН), в связи с повторными, длительными госпитализациями самым негативным образом влияют на уровень и качество школьного образования детей. Вопросы социально-педагогической реабилитации актуальны для целого ряда клиник, диспансеров и санаториев, где проходят лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию дети с данной патологией. Особенно отчетливо прослеживается важность постановки вопросов коррекции педагогических проблем данной категории детского населения в последние годы в связи с достижениями в современной детской онкологии и все возрастающей численностью групп излеченных от онкологических заболеваний лиц. Об этом же свидетельствуют и данные социологического исследования, впервые проведенного (Г.Г. Силласте, Е.И. Моисеенко) среди перенесших ЗН. Так, в группе из 60 детей 10% имели отставание в получении школьного образования, более выраженное в возрасте 14 - 18 лет.

      20 лет функционирует в Онкологическом Научном Центре детская клиника. Столько же времени, наряду с проблемами разработки эффективных программ лечения детей с онкологическими заболеваниями, изучались различные подходы к решению вопросов продолжения ими образования.

      В результате, опыт, которым располагает клиника, нельзя назвать удачным. С первых лет работы ее нами предпринимались попытки приглашения в стационар школьных учителей (профессионалов, студентов старших курсов педагогических институтов) с целью организации обучения пациентов клиники по основным школьным предметам, среди которых главными, а чаще и единственными, были математика и русский язык.

      Все попытки так или иначе заканчивались неудачей, в результате чего уже много лет учебный процесс в клинике не ведется. Чем это можно объяснить? Приведем некоторые соображения по этому вопросу.

      В штатных расписаниях клинических отделений института отсутствуют ставки учителей. Есть ставки педагогов, основной задачей которых по их должностным инструкциям является организация досуга для пациентов отделения. Следствием этого было и есть положение, при котором школьные учителя должны приходить в клинику в качестве волонтеров. Известное нам социальное положение учителей во все времена не способствовало этому.

      2. Много лет противоопухолевое лечение представляло собой, как правило, циклы интенсивной химиотерапии, которые чередовались чаще с 2-х - 4-х недельными перерывами. Общая продолжительность лечения при различных формах ЗН составляла до 3-х и более лет. При этом в клиническое отделение дети поступали преимущественно с начальными проявлениями заболеваниями, либо в состоянии рецидива, что в обоих случаях сопряжено с тяжелым состоянием ребенка. Последнее обстоятельство наряду с относительной краткостью пребывания его в клинике являлось препятствием для включения в режим дня больных занятий уроками и подготовкой к ним. Дети же в ремиссии онкологического заболевания в связи с дефицитом коечного фонда продолжали лечение в амбулаторных условиях.

      Какие из этого могут быть сделаны выводы?

      Создается впечатление, и это один из важнейших вопросов для совместного с педагогами обсуждения, что в клинике в периоды проведения им агрессивной противоопухолевой терапии не следует организовывать обучение детей по школьным программам. Можно рекомендовать продолжить сложившуюся практику, при которой педагоги-воспитатели организуют досуг пациентов клиники, формы которого следует разнообразить, учитывая то, что одновременно в отделении лежат дети разного возраста, с разными интересами и уровнями образования и воспитания, а также имеющие различную тяжесть состояния и лечения в каждый данный момент. В качестве примеров, можно назвать предоставление права самостоятельного пользования детьми библиотекой, аудиотекой, видеотекой, которые, в рамках информационного центра, должны быть в клинике. Это могут быть также организуемые педагогами тематические занятия с детьми по различным разделам образовательных программ, цель которых - расширение их знаний в области литературы, искусства, культуры, географии, и многое другое.

      Возобновление (начало) обучения детей по школьным программам можно рекомендовать по окончании интенсивной химиотерапии. При этом в обучении будут нуждаться дети, кому в ремиссии продолжается специальное лечение, но последнее не сопряжено с серьезными нарушениями общего состояния, и лица, кому специальное лечение закончено, так называемые, излеченные от онкологических заболеваний.

      Порядок организации обучения нам представляется следующим: предшествовать началу занятий должна консультация учителя совместно с психологом, а думаем, что и с врачом, в процессе которой при использовании различных методик, оценивается психологический и образовательный статус больного, а также и степень его отставания в уровне школьного образования, если таковое имеется, то есть проводится диагностика. Далее на основании полученных данных должна быть выработана программа обучения ребенка, включающая, во-первых, рекомендацию по форме его (в соответствующем классе общей школы, в школе для детей с ограниченными возможностями, на дому и др.), и по объему нагрузки ежедневной и в течение учебного года, а также по методам оценки и контроля обучения. Непременным условием достижения успеха в данном процессе является тесный контакт педагогов и психологов (обращаем на это особое внимание) социальных центров (там, где они есть) либо кабинета социальной и психологической реабилитации лечебного учреждения онкологического профиля, с педагогическим коллективом школы, а также с одноклассниками нашего ребенка.

      При разработке концепции педагогической реабилитации детей с онкологическими заболеваниями необходимо учитывать следующее.

      В настоящее время только в Москве 1.066 детей, снятых с учета по достижении ими 16-летнего возраста и в связи с выздоровлением от злокачественных новообразований. Еще 988 детей находятся в настоящее время на диспансерном учете в детских кабинетах Московского городского онкологического диспансера.

      В проведенном в клинике лейкозов НИИ Детской онкологии и гематологии (заведующий - профессор В.И. Курмашов) ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН исследовании (Вильчевская Е.В., 1992 г.) было отмечено, что существует (со стороны родителей) целый ряд ограничений в деятельности этих лиц, при этом основные из них приходились на:

сферу физических нагрузок - 64%

ограничения в учебе - 46%

ограничения в выполнении домашней работы - 41%.

      И только 14% родителей ни в чем не ограничивали детей.

      В отдаленные сроки ремиссии ограничения постепенно снимаются, и наши бывшие пациенты строят планы на будущее:

- поступить в ВУЗ хотят 23% из них,

- в средние учебные заведения - 44%,

- в ПТУ - 14%.

      И только каждый пятый (20%) из излеченных от ЗН, связывают свои планы на будущее с приобретением рабочей профессии.

      Таков массив детского и юношеского населения города, кто в связи с онкологическим заболеванием, настоящим или перенесенным, потенциально может быть объектом внимания педагогов.

      Несколько слов скажем о влиянии проводимого или уже законченного специального противоопухолевого лечения детей с онкологическими заболеваниями на уровни развития их познавательных способностей. При этом особого внимания заслуживают дети с острыми лейкозами. Это обстоятельство связано с тем, что, во-первых, лейкоз - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний детского возраста, при котором в последние годы отмечены серьезные успехи в лечении Во-вторых, детям с данной патологией (также как и больным с лимфосаркомой), проводится тяжелейшая агрессивная химиотерапия, одна из сложнейших среди всех ЗН. Кроме того, у большинства из них в программу лечения включается облучение головного мозга в СД 12-24 Грея с целью предупреждения распространения опухолевого процесса на центральную нервную систему. Последнее вызывает наибольшие повреждения ее, в связи с чем может негативно отражаться на последующем развитии детей, факт, который не следует упускать из вида при выработке педагогических программ для данной категории лиц.

      Подтверждением сказанному являются данные Е.В. Вильчевской, полученные при проведении оценки нейропсихологического статуса у 60 детей через 5-14 лет после окончания лечения по поводу острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), включавшего комплексную профилактику нейролейкоза (интратекальное введение химиопрепаратов и облучение головного мозга в СД 12-24 Грея).

      Возраст изучаемых детей варьировал от 8 до 20 лет; среди пациентов было 32 девочки и 28 мальчиков; продолжительность ремиссии у них составила: 5-7 лет у 23 пациентов; 7-10 лет у 18 лиц; более 10 лет - у 19.

      В исследовании применялись методики: ''iiaoi?ение цифр'' субтест из шкалы Векслера, при этом у 18 чел (30%) - каждый третий - объем воспроизведения был ниже возрастной нормы и составил в среднем 4,3 балла; ''повторение слов'' (воспроизвести 5 слов непосредственно после их предъявления), при этом также у каждого третьего (33%, 20 пациентов) отмечены серьезные трудности в воспроизведении (снижение объема воспроизводимых слов, а также наличие нарушений типа конфабуляций и персевераций), что говорит об отклонениях слухо-речевой памяти, граничащих с мнестическим дефектом.

      При обследовании с использованием более сложных и чувствительных проб (с применением эффекта интерференции) те или иные нарушения памяти выявлены у 45% лиц.

      Исследование познавательной сферы было продолжено с оценкой интеллектуального показателя в сравнении с контрольной группой (здоровые дети, подобраны по полу, возрасту, социально-экономическому статусу).

      При этом у больных ОЛЛ вербальный интеллектуальный показатель и невербальный варьировали от 98 до 94 баллов, одновременно общий интеллектуальный показатель составил 96 баллов, в то же время соответствующие показатели у здоровых детей составили: вербальный - 107, невербальный - 109, общий интеллектуальный показатель - 108 баллов.

      Сравнение 2-х групп показало, что лучшие результаты по всем показателям в выполнении предложенных заданий демонстрировала контрольная группа, что свидетельствовало о лучшем состоянии познавательной сферы в ней. Худшие результаты наблюдались в группе, в которую вошли излеченные от ЗН дети, особенно среди заболевших в возрасте менее 3-х лет. Также отмечена тенденция к увеличению числа ошибок в группе с наименьшей (5-7 лет) из всех продолжительностью ремиссии. От возраста на момент обследования показатели состояния познавательной сферы не зависели.

      В исследованиях зарубежных авторов также приводятся данные, свидетельствующие о негативном влиянии облучения головного мозга детей на их умственное развитие. Так, J.E.W.M. Van Dongen-Melman сообщает о том, что 80% детей после ДГГ имели проблемы с образованием, в то время как у детей без облучения головного мозга, также как и в группе сравнения, этот показатель был на уровне 16-17%. При этом тяжелые проблемы с обучением в сравниваемых группах составили 22% и 10% соответственно, средней тяжести - 23% и 6%.

      Таким образом, обучение детей со ЗН по школьным программам целесообразно возобновлять/начинать после окончания интенсивного лечения. При составлении учебных программ для этой категории детей среди прочих обстоятельств следует учитывать характер перенесенного заболевания и лечения, а также оценивать степень повреждения функциональных способностей центральной нервной системы.