Данная работа проведена в рамках психологических исследований в НИИ Детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, направленных на изучение психологических изменений ребенка и семьи в условиях угрожающей жизни болезни.

      Целью данной работы является выявление закономерностей влияния индивидуальных особенностей и опыта ребенка на способы саморегуляции при онкологическом заболевании.

      К настоящему времени нами обследовано 25 детей с солидной патологией и 7 больных гемобластозами. На момент обследования дети получали стандартное лечение и находились в хорошем физическом состоянии.

      Методически работа разбивается на 2 части:

1. исследование индивидуальных особенностей и опыта ребенка по преодолению кризисных жизненных ситуаций до болезни (преморбидный уровень саморегуляции);
2. изучение механизмов и способов так называемого "совладания" в ситуации лечения угрожающей жизни болезни, то есть в кризисной жизненной ситуации (характер саморегуляции в условиях угрожающей жизни болезни).

      (1) Исследование преморбидного уровня саморегуляции (обследование проводится в первые дни госпитализации).

      Традиционно выделяемые структурные компоненты личности, такие, как ценностные ориентации, образ "Я", идеалы, уровень притязаний, самооценка и самоконтроль могут быть представлены как система саморегуляции личности, в которой функция обеспечения активности реализуется только в процессе взаимосодействия этих компонентов, обладающих в отдельности лишь вполне определенным функциональным значением.

      Таким образом, для того чтобы оценить преморбидный уровень саморегуляции ребенка, необходимо изучить его самооценку, уровень притязаний, уровень развития рефлексии, особенности волевой сферы.

      Эти задачи решаются использованием следующих методик:

      1) методика исследования уровня притязаний (УП) в классическом варианте с использованием в качестве стимульного материала заданий на подбор подходящей (из набора предложенных) фигурки в представленную матрицу фигурок. Задачи ранжированы по сложности от 1 до 16. Результаты оцениваются по трем параметрам: высота УП, устойчивость УП, адекватность УП. Эти параметры, по данным литературы, можно рассматривать, соответственно, как (а) собственно уровень трудности намечаемых человеком задач; (б) индикатор способа целеполагания субъекта, то есть его подход к решению задач, реакция на успех и неуспех; (в) адекватность линии поведения, продуктивность выбранной тактики решения задач.

      2) методика исследования самооценки Дембо-Рубинштейн с использованием 4 традиционных шкал (ум, характер, здоровье, счастье). Результаты оцениваются отдельно по каждой шкале с точки зрения их соответствия объективному положению вещей.

      3) метод цветовых выборов Л.Собчик для оценки общей психической активности, побудительной силы мотивационной сферы; напряженности потребностей; стиля переживания, типа восприятия и переработки информации об окружающем мире, то есть стиля мышления.

      Кроме того, для изучения "совладающего поведения" ребенка до болезни нами использовались еще две методики:

      4) тест фрустрации Розенцвейга, который позволяет выявить индивидуальные способы преодоления препятствий, определить специфику эмоционального реагирования на трудности, оценить действия субъекта по параметру конструктивности.

      5) разработанный нами на основе результатов работы Е.И.Чехлатого и Н.В.Веселовой (отделение неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, областной психоневрологический диспансер, Тверь), которые изучали копинг-поведение у больных неврозами, опросник для родителей, содержащий вопросы о наличии/отсутствии, по их собственным наблюдениям, у их ребенка тех или иных копинг-механизмов. Например, в опросник вошли следующие вопросы: "Часто мой ребенок придает возникшим проблемам особый смысл, считает, что они могут его многому научить", "Мой ребенок всячески избегает думать о своих проблемах" и т.д. Все они относятся к копинг-механизмам в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной. В результате опроса возникает возможность оценить как в целом богатство и разнообразие присущих ребенку копинг-механизмов, так и преобладание той или иной сферы.

      Таким образом, в первом методическом блоке мы получаем следующие характеристики ребенка:

• собственно уровень трудности намечаемых человеком задач;
• индикатор способа целеполагания субъекта, то есть его подход к решению задач, реакция на успех и неуспех;
• адекватность линии поведения, продуктивность выбранной тактики решения задач;
• адекватность самооценки, степень ее сформированности;
• общая психическая активность;
• побудительная сила мотивационной сферы, напряженность потребностей;
• стиль переживания, тип восприятия и переработки информации об окружающем мире, то есть стиль мышления;
• индивидуальные способы преодоления препятствий;
• специфика эмоционального реагирования на трудности;
• оценка действия субъекта по параметру конструктивности;
• наличие/отсутствие тех или иных копинг-механизмов, их богатство и разнообразие, преобладание в копинге той или иной сферы.

      (2) Характер саморегуляции в условиях угрожающей жизни болезни.

• поскольку одной из задач нашей работы является сопоставление способов сопротивления болезни с выявленными способами поведения в кризисных ситуациях, которыми владел ребенок до болезни, мы использовали последнюю из перечисленных выше методик, приблизив вопросы к ситуации болезни (т.е. мы используем метод сравнительного анализа ретроспективных и актуальных данных психодиагностического исследования). Так, приведенные выше примеры вопросов звучат в этом варианте следующим образом: "Часто мой ребенок придает своей болезни особый смысл, считает, что она многому может его научить, сделает мудрее и пр.", " Мой ребенок всячески избегает думать о своей болезни" и т.д.;
• рисунки, фиксирующие свойственные ребенку представления о болезни (ее силе, опасности, характере и особенностях), о себе в ситуации болезни (своих возможностях в борьбе с болезнью, способах этой борьбы). Кроме того, рисунок отражает в целом активность субъекта в этом процессе, его взгляд на "соотношение сил".
• стандартные проективные рисуночные методики: РНЖ, Дом, Дерево, - по которым можно судить об аффективной сфере личности, ее потребностях, интеллекте, личностных особенностях.

      Таким образом, второй методический блок предоставляет нам следующую информацию о ребенке:

• способы сопротивления болезни;
• свойственные ребенку представления о болезни;
• активность субъекта в этом процессе;
• аффективная сфера личности, ее потребности, интеллект, личностные особенности на этапе лечения.

      Предварительные результаты обрабатывались с применением корреляционного и многофакторного анализа. Получены убедительные доказательства того, что преморбидные психологические особенности ребенка оказывают значительное влияние на его адаптивные возможности в ситуации лечения угрожающей жизни болезни, на представления ребенка о характере болезни, способы сопротивления ей, взгляд на свою роль в процессе лечения и др.

      Например, эмоциональные coping-механизмы (механизмы "совладающего поведения") в период лечения преобладают у тех детей, кто склонен брать на себя ответственность за решение проблемы и выход из трудной ситуации (коэффициент корреляции равен +0,898). Дети, имеющие в преморбиде преимущественно поведенческие coping-механизмы, острее переживают и более явственно воспринимают происходящие в их теле изменения, вызванные болезнью. Это можно объяснить, на наш взгляд, тем, что ребенок воспринимает свой телесный недостаток как препятствие в реализации сложившихся способов совладания - поведенческих, при том, что когнитивные и эмоциональные механизмы совладания у него относительно неразвиты. Это оказалось характерно и для тех детей, которые имеют большее разнообразие coping-механизмов. Интропунитивность в целом способствует тому, что ребенок менее отчетливо воспринимает и легче переживает подобные телесные ощущения.

      Дети, ранее склонные в решении проблемных ситуаций полагаться на обстоятельства и время, и в ситуации болезни в значительной мере надеются на внешнее, не зависящее от них решение проблемы, игнорируя возможность своего собственного вклада в выздоровление: они чаще других включают в визуализацию изображение элементов терапии.

      Эти предварительные данные позволяют сказать, что настоящее исследование может способствовать пониманию психологии болеющего ребенка, обозначить те его особенности, складывающиеся в ситуации лечения, которые нуждаются в коррекции, и подсказать способы этой коррекции.

      Изучение влияния родителей на процессы психологической адаптации ребенка в ситуации лечения онкологического заболевания является важным как для теоретической и практической психологии, так и для медицины, всех специалистов, принимающих участие в лечебном процессе.

      Нами были обследованы 29 детско-родительских пар: дети в возрасте от 5 до 15 лет; 12 детей с гемобластозами, 17 детей с различными солидными опухолями. Применялись следующие психодиагностические методики: вопросник родительского отношения; цветовой тест отношения (ЦТО); проективные рисуночные методики: "Дом-дерево-человек", "Рисунок несуществующего животного", пиктограмма; цветовой тест Люшера; тест фрустрации Розенцвейга.

      Полученные данные подтвердили влияние родительских взглядов и установок в отношении болезни и процесса лечения на психологическую адаптацию ребенка, на способ формирования им концепции болезни. Кроме того, характер реагирования взрослого в ситуации фрустрации также оказывает влияние на адаптивные возможности ребенка. Так преобладание экстрапунитивных реакций родителя служит предпосылкой возникновения у ребенка чувства отчужденности, отвергнутости, малоценности, усиленной защитной установки, негативного восприятия врачей (7, 8 позиции в ряду предпочтений ЦТО; цвета: коричневый, черный). Дети импунитивных родителей лучше интегрированы в лечебный процесс и саму обстановку в клинике; медицинский персонал воспринимается ими менее негативно и даже положительно (1-4 позиции в ЦТО; цвета: синий, желтый, фиолетовый, зеленый).

      Огромную роль в психологической адаптации ребенка в ситуации лечения онкологического заболевания играет тип родительского отношения (см. таблицу):

Тип родительского отношения	Психологические особенности пациентов
Принятие	доверие к мнению взрослых о своем состоянии и перспективах выздоровления, позитивная установка по отношению к лечению, к врачам и другим взрослым; ребенок не отдаляется от сверстников оказывается более открытым к восприятию внешних воздействий, к кооперации с врачами и другим медперсоналом
Отвержение	ощущение приниженности, разочарование и беспокойство - у дошкольников; эмоциональная неустойчивость, ущемленное самолюбие, изоляция, самообвинение, чувство ненужности - у младших школьников; недифференцированная опасливость, недоверие и страхи, недовольство собой - у подростков
Симбиоз	принятие точки зрения и установок родителей (по отношению к болезни, врачам и т.д.) закрытость внешним влияниям, неспособность воспринимать их положительные аспекты
Гиперсоциализация	неуступчивость, конфликтность (дети 5-7 лет); активность в процессе лечения, частичное принятие ответственности на себя (дети 8-12 лет)
Инфантилизация	зависимость и бессилие, высокая тревожность и желание выйти из ситуации, подавленность и разочарование, недостаток веры в себя, склонность к фиксации на препятствиях, чувство вины и неотвратимости надвигающейся опасности

      Представляет несомненный интерес, что, как показывают данные нашего исследования, влияние родительского отношения имеет возрастную специфику.

      Онкогематологическое заболевание ребенка оказывает сверхсильное и длительное психотравмирующее воздействие на его родителей и становится таким событием в жизни семьи, которое вовлекает ее в психологический кризис.

      Для жизни, здоровья и развития ребенку необходимы близкие взрослые и, чем младше ребенок, тем в большей степени он зависим от них. В трудных кризисных ситуациях эта зависимость усиливается. В дошкольном возрасте ориентация на родителей еще значительно сильна. Отношения родителей, прежде всего к самому ребенку, транслируются ему и влияют на важнейшие направления личностного развития.

      Жизненоопасная болезнь ребенка ограничивает спектр взаимоотношений ''родитель-ребенок'', модифицируя семейные отношения.

      Целью нашей работы явилось изучение родительского отношения к дошкольникам, болеющим онкозаболеваниями. Изучались две группы дошкольников по 15 человек в каждой: болеющие и не страдающие хроническими заболеваниями и их родители; в исследовании участвовали матери всех детей и отцы из 25% семей. Первую группу составили дети с острым лимфобластным лейкозом в стадии ремиссии, находящиеся на поддерживающей терапии. Средняя продолжительность заболевания составила 18,7 месяцев. Дети наблюдались в дневном онкогематологическом стационаре Областной детской больницы г. Ростова-на Дону.

      Использовались следующие психологические методики: Кинетический рисунок семьи, опросник АСВ для родителей детей в возрасте от 3 до 10 лет Э.Г. Эйдемиллера, а также индивидуальные беседы и включенное наблюдение.

      Обратимся к полученным результатам о стилях родительского воспитания наших испытуемых. Почти 80% родителей детей, болеющих онкозаболеваниями, придерживаются ''гиперопекающего'' стиля (в контрольной группе этот стиль воспитания представлен менее, чем у 10% родителей). Примерно у половины из них наблюдается сочетание гиперопеки с недостаточностью требований-запретов к ребенку и минимальностью по отношению к нему санкций за нарушение ребенком требований, предъявляемых к нему. Т.е. у большинства родителей зафиксирована тенденция к гиперопеке болеющих детей, а почти в половине случаев - к потворствующей гиперпротекции. Можно отметить как факт чрезмерную выраженность данной черты воспитания у матерей детей, болеющих онкологическими заболеваниями.

      Прослеживается, что находясь в ситуации сильного страдания, испытывая опустошающие эмоции, ошеломляющие чувства и массивную тревогу, матери неосознанно пытаются компенсировать их влияние на ребенка посредством гиперопеки, становясь ''неэффективными'' матерями.

      Можно думать, что болезнь оказывает влияние на личностное развитие дошкольников не прямо, а опосредованно, через родительское отношение. Механизм этого влияния не является типичным: личностные проблемы родителей - свойственный им в связи с личными проблемами стиль родительского воспитания - возникновение личностных проблем у детей (например, расширение родительских чувств - гиперопека - истероидность ребенка). Он определяется болезнью ребенка: не только желанием родителей оградить ребенка от любых трудностей и проблем как мешающих выздоровлению, но и страданиями родителей в связи с детским заболеванием. Этот механизм, по-видимому, выглядит следующим образом: переживания родителей в связи с заболеванием ребенка - гиперопека - нарушения личностного развития ребенка.

      Эти нарушения могут быть многоплановыми: от пассивности до истероидности. Высокий показатель по шкале ''фобия утраты'' отмечается примерно у трети родителей болеющих детей и полностью не объясняет появление почти во всех исследуемых семьях гиперопеки.

      Итак, судя по нашим данным и согласно литературным источникам, оказалось, что регрессивные отношения с ребенком (''симбиотическая связь'', гиперпротекция) ведут к ослаблению мотивирующего действия побуждений, замкнутости и безынициативности детей (А.Я. Варга, А.И. Захаров, В.В. Ковалев, А.Е. Личко, Э.Г. Эйдемиллер). В результате такого отношения к себе болеющие дети инфантилизируются и это ведет к нежеланию и пассивности с их стороны и со стороны семьи в возобновлении ''нормальной жизни''.

      Как явствует, родители не полностью осознают, как они провоцируют определенное поведение ребенка и как это влияние можно остановить, и не в силах справиться с собой самостоятельно в ситуации острого горя, становясь неэффективными. При этом родители подвергаются действию основных защитных механизмов: искажение и отрицание.

      Результаты проведенного исследования говорят о том, что изучаемые матери не сумели полностью прожить жизненный кризис и конструктивно справиться с реорганизацией системы ''мать-ребенок''. В этом контексте особое значение приобретает организация психологической помощи в адаптации ребенка к заболеванию и изменившимся в связи с ним условиям жизни, связанная, в свою очередь, с возможностями проживания жизненного кризиса у родителей. Психологическое воздействие должно быть направлено на ребенка, его мать и всю семейную систему и заключаться в их сопровождении в проживании жизненного кризиса.

      Адекватна была бы психологическая помощь родителям в родительской группе - группе людей, переживающих похожие чувства, при мощной психотерапевтической поддержке. Нам представляется, что группа является оптимальным местом и пространством психологической помощи в данном случае. Групповая работа может помочь родителям в приобретении возможностей дальнейшего личностного роста вопреки поступлению мощных психотравмирующих факторов, помочь научиться получать в кризисной ситуации новое знание о себе, своей семье и своих детях, помочь сориентироваться в изменившейся семейной структуре. Первостепенная помощь родителям должна оказываться в том, чтобы понять, принять, переработать эмоции и чувства, т.е. научиться справляться с эмоциональными проблемами, возникающими в связи с заболеванием ребенка. Родителям важно принять болезнь ребенка, что означает способность примириться с ее наличием у ребенка. Это необходимо для того, чтобы принять ребенка болеющим, включить его в свою изменившуюся ''картину жизни''. Это будет способствовать принятию родителями новой реальности, контакту с действительностью.

      Таким образом, станет возможным защитить реальные отношения с болеющим ребенком. Помогая родителям, возможно вместе с ними помочь ребенку.