Казнить нельзя помиловать - кто поставит запятую?

БОГДАНОВА Наталья Викторовна,
заведующая клинико-диагностическим Центром
Института онкологии им. Герцена,
председатель правления Клуба онкологов

Конфликт интересов

С точки зрения онколога выявлять рак необходимо на самой ранней стадии болезни, когда человека можно излечить. Однако, в экономическом плане, выгода от ранней диагностики для государства и общества сомнительна. Как ни парадоксально, обществу даже не выгодно выявлять и лечить рак на ранних стадиях.

Во-первых, это требует очень больших финансовых затрат на осуществление полномасштабных программ по раннему выявлению онкологических заболеваний. Дело в том, что рак на ранней стадии своего развития обнаруживается, как правило, случайно – при обращении пациента по другому поводу. Целенаправленный же поиск (т. н. скрининг) рака у условно здоровых людей, даже ограниченный всего несколькими наиболее распространенными его видами, является весьма дорогостоящим.

Во-вторых, в результате скрининга опухоли будут выявляться не только в начальной, но и в достаточно распространенной форме заболевания. Прогноз результатов лечения при этом, а также его стоимость и другие затраты на таких пациентов не столь значительно будут отличаться от случая самостоятельного обращения этих людей к онкологам через несколько лет, а, возможно, и через больший промежуток времени. Поэтому государство, не осуществляя в массовом порядке программ скрининга, как это ни цинично звучит, будет даже экономить на своих расходах. Дело в том, что эти люди, считая себя здоровыми, будут продолжать трудиться и вносить свой вклад в создание материальных ценностей, а часть из них просто не доживет до установления диагноза рака, умерев от других причин.

Кстати, в Израиле было проведено исследование, установившее, что при детальном поиске у 27-летних мужчин можно выявлять рак предстательной железы в начальной стадии, в самой зачаточной форме. И вы думаете, это кого-то обрадовало? Тут же специалисты посчитали и решили, что столь ранняя диагностика не выгодна ни самому человеку (болезнь себя проявит годам этак к 70, что же, теперь жить под дамокловым мечом?), ни обществу (вместо того, чтобы полноценно трудиться, мужчина станет постоянно наблюдаться у врачей, лечиться, к тому же все это может сказаться на его репродуктивной функции).

Таким образом, осуществление государственных программ скрининга носит чисто гуманитарный характер и поэтому их проведение даже для отдельных групп населения следует расценивать как повышение социальной ответственности государства перед обществом и (искреннее) проявление (не показной) заботы властных структур о здоровье нации.

Прежде думай о Родине

Интересы общества и интересы больного не совпадают. Государству выгодно, чтобы человек до определенного времени работал, работал, работал, а потом, когда заболеет, быстро умер, не успев потребовать на себя особых затрат.

Может, не все согласятся, но на практике это так.

У государства мало денег. Так лучше, рассуждают иные «государственные мужи», направить их на охрану материнства и детства (это наше будущее, это важно), либо – на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. То есть, туда, где вложения, по их мнению, принесут прибыль. Главное, чтоб человек был потом трудоспособен, полезен обществу. А наших больных и в обычных поликлиниках и больницах, не онкологических, врачи (не онкологи) считают бесперспективными, то есть, обреченными. Соответственно их не надо и лечить. Обидно и не справедливо то, насколько широко распространено у нас это ошибочное мнение.

Не всегда заинтересованы в полном излечении больного и производители лекарств, потому что они нуждаются в рынке сбыта своей продукции. Сейчас на формирование тематики научных исследований оказывают большое влияние фирмы-производители. Они оплачивают гранты в основном на разработку конкретного прибора или лекарственного средства. А фундаментальных исследований очень мало.

Стандарты лечения

Глобализация затронула как промышленность, торговлю, так и медицину. Сейчас политику во всех областях нашей жизни определяют в первую очередь экономические соображения. Возьмем для примера проблему стандартизации в медицине. Ее постановка предполагает подход к здоровью пациенту как к некоему продукту, производимому на конвейере.

Хорошо это или плохо - стандарты диагностики и лечения?

Вроде бы хорошо, поскольку они на первый взгляд гарантируют как бы необходимый минимум оказания помощи всем нуждающимся. Но каждый больной неповторим. Формально чиновники говорят (декларируют), что стандарт – это не аксиома, мол, врач имеет возможность варьировать методы диагностики и лечения, дифференцированно подходить к отдельно взятому пациенту. Но и врачу, и медучреждению крайне непросто воспользоваться своими правами. Любая контролирующая инстанция, та же страховая компания заинтересованы, в том, чтобы врачи обходились меньшими затратами.

Поэтому когда выявляются отклонения от стандарта, связанные с увеличением стоимости диагностики и/или лечения, пусть даже обоснованные интересами здоровья пациента, жди длительных и бесплодных разбирательств с чиновниками от медицины. При проверке неприятностей не избежать. Это очень тяжело.

Вот и получается, что врачу проще лечить по стандартам и не нести ответственности за последствия, чем заниматься объяснениями, отписками, доказывать, что больному нужно то-то и то-то. Даже если человеку станет плохо от неподходящего именно ему лечения, с врача спроса никакого - он скажет, да вы что, я все делал в соответствии со стандартами. Такой врач заранее знает (уверен), что ему будет выдана своего рода «индульгенция» от его ошибок.

В тоже время наличие стандартов (в сочетании с данными по статистике заболеваний) дает возможность обосновано планировать затраты государства на оказание медицинской помощи. Кроме того, если стандарты учитывают последние достижения науки, то их грамотное повсеместное применение будет способствовать повышению качества работы практического здравоохранения. Важно только, чтобы на всех уровнях управления государством, и в, частности, здравоохранением, имелось ясное понимание того, что:

– стандарт не должен быть догмой, а служить всего лишь ориентиром для врача;

– не может быть «местных» стандартов медицинской помощи;

– насколько это возможно в основе стандартов должен лежать дифференцированный подход к диагностике и лечению, позволяющий, при необходимости, индивидуализировать врачебные назначения.

Семейный врач

Сейчас за рубежом страховые компании активно доплачивают семейному врачу за то, чтобы он, не направляя пациента в стационар, сам пытался определить болезнь и назначить лечение – чтобы не нести дополнительные расходы на оплату дорогих методов диагностики и лечебной помощи в специализированных клиниках.

По-видимому, в самое ближайшее время та же практика получит и у нас довольно широкое распространение.

По сути, это будет означать, что фактически мы откажемся от существующей системы оказания медицинской помощи, в которой уже на низовом уровне – в районных поликлиниках – присутствуют достаточно узкие специалисты (хирурги, кардиологи, невропатологи и др.), готовые либо самостоятельно проводить диагностику и лечения в относительно несложных случаях, либо выполнять рекомендации специализированных лечебных учреждений.

По замыслу предстоящей реформы здравоохранения семейный врач должен объединить в одном лице и участкового терапевта и врачей-специалистов (включая педиатра). Ясно, что успешной деятельность такого врача может быть только в случае высокой степени его профессиональной компетентности и добросовестности. Более того, недостатки в работе семейных врачей будут сильнее, чем сегодняшние проблемы медицинской помощи сказываться на ее общем уровне оказания в стране, поскольку, в частности, сейчас у пациента есть возможность обратиться сразу к нескольким специалистам, что повышает вероятность своевременного выявления имеющихся у него заболеваний.

Никто не спорит – хорошо, когда пациенту оказывает помощь широко эрудированный и разносторонне подготовленный врач. Но где взять сразу много таких специалистов. Ведь по настоящему подготовить семейного врача, по-видимому, невозможно только за время обучения его в институте и даже потом в ординатуре.

А где та золотая середина между существующей системой оказания медицинской помощи и новым подходом – никто не знает.