Последние достижения онкологов

Медицинский радиологический научный центр (МРНЦ) Российской академии медицинских наук (г. Обнинск, Калужской обл.) - одно из ведущих научных и клинических учреждений России, осуществляющих лечение онкологических больных. В центре используются уникальные лечебные технологии, позволяющие спасать жизни больным, которым еще несколько лет назад помочь было бы невозможно. О некоторых из этих технологий рассказывает директор, академик РАМН Анатолий Федорович Цыб.

На пороге ХХI века врачи-онкологи большие надежды связывают с ядерной медициной. Что из ее новшеств уже успешно применяется или в скором времени будет применяться в диагностике и лечении злокачественных новообразований?
- Прежде всего, я бы отметил использование для этих целей нейтронов разной энергии, источником которых являются действующие ядерные реакторы. Успешнее всего нейтронами лечат опухоли, устойчивые к действию фотонного излучения (а их около 30 процентов среди всех видов рака). Но при этом могут возникнуть тяжелые поздние лучевые осложнения.
По современным представлениям, лучевая терапия с применением нейтронов способна улучшить не менее чем на 15 процентов результаты лечения больных с тяжелыми формами злокачественных опухолей. Для России это составляет примерно 40 - 50 тысяч пациентов в год. Для сравнения: на сегодня в нашей стране эффективно пролечено с помощью нейтронов около тысячи онкологических больных. Причем более 300 из них прошли курс лечения на ядерном реакторе БР-10 Физико-энергетического института имени А.И. Лейпунского под наблюдением специалистов нашего центра.
На этом реакторе ученые совместно с врачами Медицинского радиологического научного центра РАМН создали в ноябре 1985 года специальный терапевтический блок. С тех пор курс нейтронной и сочетанной гамма - нейтронной терапии прошли 328 пациентов. Накопленный клинический опыт свидетельствует о перспективности такого лечения опухолей, особенно молочной железы, головного мозга, гортани, органов полости рта и ротоглотки. Наибольшая эффективность достигается, когда раковые клетки вначале подвергаются гамма - , а затем нейтронному облучению.
В странах, имеющих исследовательские ядерные реакторы, успешно разрабатывается сегодня также метод нейтрон-захватной терапии злокачественных новообразований. Его суть заключается во введении в организм вещества, которое накапливается в опухоли и под воздействием тепловых нейтронов претерпевает изменения, сопровождаемые вторичным излучением, разрушающим раковые клетки без повреждения здоровых тканей.
Первые клинические исследования в этой области были начаты в США в 1952 году на больных с опухолями мозга, но были вскоре прекращены из-за технологических трудностей. К сожалению, и сегодня полностью не решена проблема создания нетоксичных препаратов, которые, накапливаясь в опухоли, позволяли бы четко увидеть ее размеры и метастазы, а при воздействии нейтронами - остановить опухолевый процесс.
В Голландии (г. Петтен) в январе 1998 года был запущен ядерный реактор для оказания помощи онкологическим больным методом нейтрон - захватной терапии. Там уже лечат пациентов из 14 стран Европейского Содружества.
В нашем Медицинском радиологическом научном центре в ближайшее время начнется клиническое испытание новых схем нейтрон - захватной терапии. Это испытание будет проводиться на термолизованном быстром нейтронном пучке реактора БР-10 с отечественным борным препаратом BSH, а затем предполагается задействовать также реактор ВВРц Обнинского филиала Физико-химического института им. Л.Я. Карпова. На его горизонтальном канале №1 проектируется современный медицинский блок.
Наряду с нейтрон - захватной терапией на реакторе ВВРц в полном объеме можно будет реализовать и другие перспективные технологии, в частности, дистанционную нейтронную и гамма - нейтронную терапии при смешанных воздействиях ионизирующих излучений. Все это позволит существенно повысить эффективность лечения онкологических больных.
- Но сегодня нередко без оперативного вмешательства при лечении рака не обойтись.
- Мы стремимся прибегать к хирургическому вмешательству только в случае крайней необходимости и сочетать его с лучевой терапией. Ее возможности значительно расширились при применении отечественного компактного ускорителя (г. Томск) и микротрона, позволивших реализовать облучение мишени в условиях открытой операционной раны (интраоперационная терапия) и максимальной защиты окружающих органов и тканей.
Интраоперационная лучевая терапия позволяет подводить во время операции высокие однократные дозы ионизирующего излучения непосредственно на опухоль или на область ее ложа. За счет точного облучения мишени также сводится к минимуму возможность лучевых осложнений. Это особенно важно при лечении глубоко расположенных опухолей, например, рака органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Интраоперационная лучевая терапия также может быть отнесена к технологиям ХХI века. Опыт ее клинического использования пока еще невелик, но уже сегодня она дает обнадеживающие результаты при лечении даже поздних стадий рака.
Большую роль играет внутриполостная и внутритканевая терапия штырьковыми и гибкими источниками, содержащими калифорний - 252. Такой метод существенно снижает риск острых и отдаленных повреждений при лучевом лечении злокачественных новообразований.
Значительный рост заболеваемости раком щитовидной железы обусловил спрос на специальные лечебные технологии с применением радиоактивного йода. К сожалению, это пока единственный препарат, хорошо накапливающийся в раковых клетках. Усовершенствованные методики лечения, учитывающие терапевтические возможности йода - 131, значительно изменили продолжительность и качество жизни больным раком щитовидной железы: 90 процентов из них живут теперь не менее 10 лет. Курс радиотерапии у нас прошли 4 тысячи больных.
Среди разработанных новых фармакологических средств хорошо зарекомендовал себя радиопрепарат на основе самария - 153. Он применяется, в частности, при лечении тяжелого болевого синдрома у пациентов с метастатическим поражением скелета и ревматоидного артрита. Терапевтический эффект достигается за счет бета - излучения: оно обеспечивает обезболивание, благодаря воздействию на нервные окончания опухолевой ткани, и вызывает повреждение и гибель опухолевых клеток.
Существенно усиливает эффект лучевой терапии локальное нагревание опухоли. Приоритет российской медицины в этой области несомненен: не случайно группа специалистов МРНЦ, занимающихся терморадиотерапией, удостоена премии Правительства РФ за 1997 год. Сегодня мы располагаем набором отечественных технических средств, позволяющих решать многие практические задачи в области онкологии.
С 1995 года у нас ведутся клинические испытания аппарата для глубокой электромагнитной гипертермии «Супертерм - ЭП - 40». Он изготовлен Государственным космическим научно-производственным центром имени М.В. Хруничева в Москве. На базе нашего Центра недавно создан более современный образец.
В МРНЦ есть также установка для общей электромагнитной гипертермии «Яхта - 5». С ее помощью можно нагревать тело пациента, кроме головы, до температуры 41,5 - 42о, что позволяет нанести удар не только по первичной опухоли, но и по всем метастазам, где бы они ни находились.
В клинике нашего Центра общее нагревание проводится одновременно с курсом химиотерапии. Благодаря этому нередко удается радикально излечивать даже тяжелых больных, которым другие методы могут дать лишь временное облегчение.
Экспериментаторы МРНЦ сейчас работают с новым препаратом биологического происхождения. Опыты с этим термобиотиком показали, что он значительно усиливает эффект гипертермии. Мы надеемся скоро приступить к клиническому испытанию нашей новинки.
Терморадиотерапию у нас применяют более 15 лет. Она продлила жизнь почти 600 пациентам, в том числе с опухолями органов ротовой полости, глотки, гортани, молочной железы и прямой кишки.
- А чем может помочь при лечении рака лазерная терапия, которая также относится к медицинским технологиям ХХI века?
- В последнее время в МРНЦ успешно развивается метод фотодинамической терапии*. Этот метод предусматривает введение в организм больного фотосенсибилизатора - лекарственного вещества, которое задерживается в злокачественной опухоли дольше, чем в окружающих здоровых тканях. В момент его наибольшего накопления в опухоли ее облучают лазером. В результате взаимодействия света с фотосенсибилизатором образуется активный кислород и другие свободные радикалы, которые и вызывают гибель раковых клеток.
Фотодинамическая терапия безвредна для человеческого организма, даже в преклонном возрасте. За два года с ее помощью у нас пролечено 46 онкологических больных. Мы получили хорошие результаты, особенно при терапии опухолей кожи, поверхностных раков головы и шеи, вульвы, а также метастазов в кожу рака молочной железы.
Дальнейшая разработка этого перспективного метода, несомненно, должна повысить эффективность щадящего лечения злокачественных новообразований. У нас в Центре, в частности, проводятся испытания разных фотосенсибилизаторов и источников света, что позволит удешевить новый метод. В МРНЦ используют два отечественных препарата - фотогем и фотосенс и лазерные аппараты «Металлаз» и «Ауран».
Еще одна возможность помочь онкологическим больным - комбинированное применение фотодинамической терапии совместно с другими физическими методами. Удачно ее сочетание с магнитно-импульсной терапией и особенно с лучевой терапией. В последнем случае удается значительно снизить дозу облучения пациентов.
- Лучевое воздействие ежегодно применяется при лечении почти половины всех онкологических больных, но по разным причинам при ионизирующем облучении иногда возникают лучевые повреждения, которые по своим последствиям сами могут быть отнесены к тяжелым заболеваниям?
- Разработанные нами методики позволяют свести к минимуму риск для пациентов получить на коже лучевой ожог, язву или отек. Но в связи с увеличением продолжительности их жизни стали чаще встречаться отдаленные лучевые осложнения, возникающие через пять и более лет. Трудность лечения таких осложнений связана с их затяжным вялотекущим характером, затрудняющим заживление. В качестве примера можно назвать развитие «слоновости нижних конечностей», когда из-за невидимого внешне лучевого уплотнения тканей в тазу повреждаются кровеносные и лимфатические сосуды и ноги отекают до гигантских размеров. Специалисты МРНЦ научились лечить этот недуг, защитив свой метод авторским свидетельством.
Последствием лучевой терапии может быть и повреждение мочеточника и нарушение функций почек, что приводит к прекращению выделения мочи. Мы нашли возможность помогать и таким больным.
Среди новинок, разработанных в нашем Центре, - эффективная терапия постлучевых уплотнений в легких, повреждений нервных сплетений и нервных стволов, в том числе в области позвоночника. А для устранения лучевых язв и рубцов на поверхности тела у нас применяют филигранные кожно-пластические операции, включая микрохирургическую трансплантацию тканей.
- На базе МРНЦ создан Российский государственный медико - дозиметрический регистр, а в клинике вашего Центра лечат людей, пострадавших из-за Чернобыльской катастрофы. Как эта катастрофа повлияла на развитие онкологических заболеваний у населения, живущего на загрязненных радионуклидами территориях?
- Мы ведем автоматизированный персональный учет всех облученных лиц в нашей стране с длительным наблюдением каждого отдельного случая. Эта идея возникла в июне 1986 года, вскоре после Чернобыльской катастрофы, и была осуществлена по решению Минздрава СССР специалистами МРНЦ РАМН.
Позже Чернобыльский регистр получил статус Сотрудничающего центра Всемирной организации здравоохранения по радиационной эпидемиологии. Сегодня в этот регистр внесены имена более 530 тыс. россиян, что в 8 раз превышает японский аналог в Хиросиме и Нагасаки.
Систематическое наблюдение лиц, подвергшихся радиационному воздействию, позволило нам установить прежде всего двойное увеличение заболеваемости лейкозом среди ликвидаторов 1986 года. Спустя 5 - 10 лет Чернобыльская авария вновь напомнила о себе резким увеличением случаев рака щитовидной железы.
Наивысший риск развития этого заболевания обнаружен у детей, родившихся незадолго до аварии: для них он в 10 раз выше, чем у взрослых! В четырех наиболее загрязненных радиацией областях (Брянской, Орловской, Тульской и Калужской) зарегистрировано более 3 тысяч случаев рака щитовидной железы, из них 166 случаев у лиц, бывших детьми и подростками в момент аварии.
Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы будут сказываться еще долгое время. Их дальнейший прогноз можно делать только при учете индивидуальных доз облучения. Поэтому в МРНЦ сформированы выездные бригады врачей и физиков-дозиметристов, которые значительную часть времени проводят на загрязненных территориях.
Они делают спектрометрические и радиометрические измерения на месте проживания лиц, у которых выявлен или подозревается рак щитовидной железы. Кроме того, для лабораторного анализа отбираются образцы почвы, продуктов, воды, а также кристаллосодержащие материалы: кирпичи, электрические изоляторы, керамика и т.д. По таким материалам можно восстановить величину накопленной поглощенной дозы облучения. Реконструкции этой дозы помогает и изучение эмали удаленных по медицинским показаниям зубов.
Японцы официально уточняли дозы облучения жителей Хиросимы и Нагасаки четыре раза. В последний раз это было сделано в год Чернобыльской катастрофы, то есть 41 год спустя после атомной бомбардировки этих городов. Они переоценили все дозы и получили новые коэффициенты радиационного риска.
России также неизбежно предстоит уточнить имеющуюся сейчас в нашем распоряжении информацию по Чернобылю, и, в частности, по вызванным аварийными радиоактивными выбросами онкологическим заболеваниям. Это поможет принять заблаговременно необходимые профилактические меры и оказать пострадавшим своевременную и более эффективную помощь.

Беседу вел
Олег Чечин