Консультация по детской онкологии
 Справочник

Наши консультанты
Вопросы
Полный список
Ваш вопрос!
Справочник
Организация онко-педиатрической службы
Генетика
Солидные опухоли
Опухоли головного мозга
Гемобластозы
Реабилитация
Паллиативная помощь
Хоспис
Психология
Социально-правовые вопросы
Книжная полка
Рассказы родителей
Полезные ссылки

Всем миром против рака
О проекте
Организации
Библиотека
Журнал
Консультация
Консультация по детской онкологии
Конференции
Путеводитель по Интернет
 
Гемобластозы  

Консультант - к.м.н. Попа Александр Валентинович

 

     Гемобластозы - это опухолевые заболевания системы крови. Они встречаются у 40% детей, заболевших онкологическими заболеваниями. К ним относятся: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), острые нелимфоидные лейкозы (ОНЛЛ), лимфома Ходжкина (ХЛ), неходжкинские лимфомы (НХЛ), гистиоцитоз.

 

Острый лимфобластный лейкоз

     ОЛЛ встречается у детей наиболее часто среди гемобластозов - 80%. Клинические проявления заболевания можно охарактеризовать наличием 4-х синдромов: лимфопролиферативный (увеличение периферических лиматических узлов, увеличение печени и селезенки, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, появление бластных клеток в крови), геморрагический (геморрагическая сыпь на коже и слизистых, различные кровотечения), анемический (бледность, повышенная утомляемость, слабость, снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови) и токсический (повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, головная боль, тошнота). Диагностика ОЛЛ осуществляется на основании анамнеза, клинического осмотра, общего анализа крови и миелограммы.

     Для ОЛЛ существует морфологическая FAB (French-American-British) классификация и иммунологическая классификация в зависимости от экспрессии тех или иных антигенов на поверхности опухолевых (бластных) клеток. Согласно критериям FAB ОЛЛ подразделяется на следующие варианты: L1, L2, L1/L2, L2/L1 и L3. По иммунологическим характеристикам ОЛЛ делится на В-линейные и Т-линейные варианты. По степени риска ОЛЛ классифицируется на стандартный, средний и высокий риск.

     Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование позволяет выявить многие хромосомные абберации: t(12;21), t(4;11), t(9;22), t(6;11), а также гиподиплоидный (<45) или гипердиплоидный (>46) набор хромосом.

     В настоящее время для лечения ОЛЛ разработано большое число протоколов химиотерапии, состоящих из индукции и консолидации ремиссии, поддерживающей терапии и профилактики поражения центральной нервной системы. ОЛЛ у детей одно из немногих онкологических заболеваний, где достигнут "золотой стандарт" в результатах лечения. Так, полная ремиссия достигается в 95-98% случаев ОЛЛ, а бессобытийная выживаемость более 5 лет составляет 70%.

     Прогноз ОЛЛ у детей зависит от абсолютного числа бластных клеток в общем анализе крои на момент начала лечения, степени увеличения печени и селезенки, возраста, данных иммунофенотипирования бластных клеток костного мозга и генетического исследования. Наиболее неблагоприятными для прогноза являются больные в возрасте до 1 года и после 10 лет, с t(4;11) или t(9;22), Т-линейной принадлежностью бластов.

     При развитии рецидива ОЛЛ рекомендуется более интенсивная, чем первичная химиотерапия. По достижении повторной ремиссии у больных дальнейшая тактика зависит от длительности первой ремиссии. При раннем и очень раннем рецидиве показана аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ) или периферических стволовых клеток (ТПСК), от полностью совместимого донора, либо гаплоидентичная (от родственного донора, но не полностью совместимого по антигенной структуре). При позднем развитии рецидива заболевания показано проведение химиотерапии без проведения ТКМ или ТПСК.

 

Острый нелимфоидный лейкоз

     ОНЛЛ встречается лишь в 15-17% всех острых лейкозов и представлен гетерогенной группой согласно FAB-классификации: М0 - острый недифференцированный лейкоз, М1 - острый миелобластный лейкоз без созревания, М2 - острый миелобластный лейкоз с созреванием, М3 - острый промиелоцитарный лейкоз, М4 - острый миеломонобластный лейкоз, М5 - острый монобластный лейкоз, М6 - острый эритробластный лейкоз, М7 - острый мегакариоцитарный лейкоз.

     Клинические признаки ОНЛЛ такие же как и при ОЛЛ и характеризуются лимфопролиферативным, геморрагическим, анемическим и токсическим синдромами. Некоторые клинические особенности отмечаются у М3 варианта, который может проявиться выраженным геморрагическим синдромом из-за выработки бластными клетками урокиназы, что приводит к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При М5 варианте часто ведущим оказывается пролиферативный синдромом, проявляющийся гингивитом, увеличением паренхиматозных органов и появлением экстрамедуллярных опухолевых очагов - хлорома. Острый монобластный лейкоз так же характеризуется тяжелым токсическим синдромом вследствие развившегося тяжелого сепсиса в дебюте заболевания.

     Диагностика ОНЛЛ основывается на данных анамнеза, клинического осмотра, общего анализа крови и миелограммы. Для диагностики ОНЛЛ необходимо проведение следующих цитохимических исследований. Цитохимические данные для различных вариантов ОНЛЛ представлены в таблице 1.
Таблица 1
  M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
миелопероксидаза - + + + + - - -
Неспецифическая эстераза - - - - +* +* - -
Судан черный - + + + + - - -
PAS - - - - -/+ -/+ + -
*Реакция ингибируется фторидом натрия

     Использование моноклональных антител помогает диагностике ОНЛЛ, особенно для дифференцирования между ОЛЛ и ОНЛЛ, выявления смешаннолинейных, бифенотипических или биклональных лейкозов. Присутствие В-линейных антигенов на поверхности бластов при ОНЛЛ определяется в 10-20%, а Т-линейных - в 20-40%. Иммунофенотипирование также помогает для уточнения FAB варианта ОНЛЛ.

     Хромосомный анализ необходим для прогнозирования результатов лечения ОНЛЛ. Приблизительно у 75% детей больных ОНЛЛ можно выявить ту или иную хромосомную аберрацию среди которых есть аномалии, характерные лишь для определенных вариантов ОНЛЛ. Так, t(8;21) характерна для М2 варианта, t(15;17) - для М3 варианта, inv(16) - для М4 с эозинофилией, аномалия 11q23 для М4 и М5 вариантов и t(1;22) для М7 варианта. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и FISH можно определить хромосомную аберрацию не выявленную при стандартном цитогенетическом исследовании. Это особенно важно для выбора определенного лечения в случае с М3 вариантом.

     Следовательно, диагноз ОНЛЛ ставится в случае определения более 30% бластов в костном мозге. Бласты должны иметь морфологическую и цитохимическую характеристику одного из FAB вариантов ОНЛЛ.

     Лечение при ОНЛЛ направлено на наиболее полную и быструю эррадикацию опухолевых клеток. Поэтому для индукции ремиссии применяется более агрессивная терапия, чем при ОЛЛ. После окончания индукции ремиссии проводится консолидация ремиссии и поддерживающая терапия. В отличие от ОЛЛ до сих пор не доказана необходимость проведения поддерживающей терапии, но это не относится к острому промиелоцитарному лейкозу. При М3 варианте с t(15;17) нет необходимости проведения интенсивной индукции ремиссии, а проводится лечение препаратом ретиноивой кислоты - ATRA (all trans retinoic acid) вместе с химиотерапией. Для М3 варианта необходима поддерживающая терапия. Также не решен вопрос о необходимости проведения облучения ЦНС с целью профилактики развития нейролейкоза. Многими исследователями доказано, что облучение ЦНС обязательно показано для больных с М4 и inv(16) вариантом ОНЛЛ. В настоящее время 5-летняя бессобытийная выживаемость детей больных ОНЛЛ по данным различных исследователей достигла 50%.

     Прогноз при ОНЛЛ зависит от ряда многих признаков ОНЛЛ, в частности от морфологического варианта, данных генетического исследования и иммунофенотипа. Так, наиболее благоприятную группу составляют больные с морфологическим М1, М2 и t(8;21), М3 и t(15;17) или М4 и inv(16). В неблагопритную для прогноза группу входят больные с М4 без inv(16), М5, М6 и М7 вариантами. Кроме того, неблагоприятно влияет на прогноз ОНЛЛ экспрессии эритроидных и В-линейных антигенов на поверхности бластов.

     При возникновении рецидив ОНЛЛ проводится более интенсивная, чем первичная химиотерапия с последующей аллогенной (при наличии HLA совместимого донора) или аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток или костного мозга.

(Продолжение)

Задайте свой вопрос!

[В начало][Гемобластозы][Полный список вопросов]
[Главная страница][Консультанты][Вопросы][Справочник][Книжная полка]
[Рассказы родителей][Полезные ссылки]

Admin: grigoryts@fromru.com
Информационная поддержка: Doktor.Ru      Техническая поддержка: REDCOM Internet Services
Hosted by uCoz